Ependimoma de células claras positivo  para  fusão RELA.
2.  IH. 
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Masc.  12 a 7 m.   Clique para TC, HE, IHEMA, GFAP, L1CAM, Ki67. Textos :  Ependimomas RELA, C11orf95, RELA, L1CAM
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EMA.   Antígeno epitelial de membrana (epithelial membrane antigen)  é expresso habitualmente em células ependimárias e ependimomas (1)(2).  Nestes tumores pode haver diminutos lumens intracelulares contendo cílios e microvilos. A positividade para EMA concentra-se nestes pequenos focos, dando positividade em pontos (ou dots).  Detalhes são demonstráveis por microscopia eletrônica.  No presente ependimoma de células claras, que em HE parecia um oligodendroglioma, o encontro de marcação dot para EMA foi instrumental em demonstrar a natureza ependimária do tumor. Notar que os pontos positivos estão sempre sobre uma área de citoplasma, não sobre o núcleo ou fora da célula, o que ajuda afastar artefato. 
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GFAP.    Ao contrário do que se poderia esperar, as células claras deste ependimoma eram negativas para GFAP, um filamento intermediário do citoplasma expressado por astrócitos e células ependimárias. Clique para exemplos (1)(2). Os filamentos positivos, principalmente associados a vasos, provavelmente pertencem a tecido infiltrado pelo tumor, inclusive os raros astrócitos. 
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L1CAM.    L1 ou L1CAM é uma glicoproteína transmembrana membro da família L1, com 200-220 kD e 1253 aminoácidos, codificada por um gene na extremidade do braço longo do cromossomo X (Xq28) .   É uma proteína de adesão de células neurais, com múltiplos papéis na migração e diferenciação de neuroblastos, e estabelecimento de sinapses.  Sua demonstração imunohistoquímica tem forte correlação com a fusão RELA nos ependimomas supratentoriais.  Clique para texto
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Ki67.    Positividade para o marcador de proliferação celular Ki67 é esparsa, da ordem de 3-5%, chamando a atenção os numerosos núcleos marcados aos pares, que poderiam ter-se originado recentemente por mitose da mesma célula mãe. 
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Ependimomas  positivos para  fusão  RELA. 
 

Ependimomas definidos geneticamente pela fusão RELA  correspondem a cerca de 70% dos ependimomas supratentoriais em crianças, e uma proporção menor em adultos.  Ependimomas de fossa posterior, espinais e ependimomas grau I  (subependimomas, ependimomas mixopapilares) não abrigam esta fusão. 

Ependimomas RELA positivos têm amplo espectro histológico, sem ou sem anaplasia, podendo ser grau II ou III.   Têm freqüentemente padrão vascular de capilares finos e ramificados, lembrando oligodendrogliomas, e também células claras.  Podem ser histologicamente indistinguíveis dos oligodendrogliomas na HE.  Ependimomas tanicíticos não costumam ser RELA+, porém expressam GFAP e EMA como outros ependimomas. 

Expressão de L1CAM correlaciona-se bem com a fusão RELA nos ependimomas supratentoriais).  Contudo, não é patognomônica, já que outros tumores cerebrais também podem ser positivos. 

Genética.  A fusão C11orf95-RELA é a variante estrutural mais comum em ependimomas. Os dois genes se localizam no cromossomo 11 em posições muito próximas.  A fusão se forma no contexto de uma cromotripsia (chromothripsis), que é um multifraturamento e rearranjo de segmentos do genoma com perda da seqüência original, o que pode reposicionar genes que controlam a divisão celular. O fenômeno foi descrito pela primeira vez em 2011 e desafiou o conceito de que as mutações que levam ao câncer só ocorrem lenta e progressivamente.  Aqui propõe-se que um evento catastrófico de origem ainda misteriosa poderia desorganizar extensas áreas de cromossomos levando a deleções e fusões de múltiplos trechos essenciais à homeostase celular. 

Ependimomas RELA+ mostram uma ativação constitutiva da via NF-kappaB.  O fator de transcrição p65 codificado pelo gene RELA é um efetor chave nesta via.   O gene fundido C11orf95-RELA pode ser detectado por FISH em tecido fixado em formol e incluído em parafina.  Admite-se que ependimomas RELA+ têm maior agressividade e prognóstico pior que os sem esta fusão. 

Fonte.  Ellison DW, Korshunov A, Witt H.  Ependymoma RELA fusion positive. In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th  Revised Ed.  Louis DN et al, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2016.  pp 112.

Outras  referências. 

Massive Genomic Rearrangement Acquired in a Single Catastrophic Event during Cancer Development. Stephens PJ et al.   Cell 144, 2740,  2011.

Chromothripsis  - Breakage-fusion-bridge over and over again.    Sorzano  COS et al.  Cell Cycle 12:13, 20162023;  2013.

Cancer Genomes Evolve by Pulverizing Single Chromosomes. Meyerson M, Pellman  D.  Cell 144, 910,  2011.

Translocations in Normal B Cells and Cancers: Insights from New Technical Approaches.   Chiarle R.  Advances in Immunology,  117, 39-71, 2013. 

Molecular Classification of Ependymal Tumors Across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups.  Pajtler KJ et al. , Cancer Cell 27, 728743, 2015

Defining the Molecular Landscape of Ependymomas. Archer TC, Pomeroy SL,  Cancer Cell 27, 613-15, 2015

C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-kappa-B signalling in ependymoma. Parker M. et al.  Nature 506: 451-455, 2014.

C11orf95 Chromosome 11 open reading frame 95.  É um gene situado no cromossomo 11q13, codificando uma proteína. Parker et al. (2014) observaram que > 70% dos ependimomas supratentoriais tinham fusão de RELA (que é o principal efetor da sinalização NFKB canônica), com  C11orf95.  A fusão resultaria de cromotripsia 11q13.1  A proteína quimérica resultante transloca-se espontaneamente para o núcleo, onde ativa genes alvo da via NFKB, causando transformação rápida de células tronco neurais, que são a origem dos ependimomas. A proteína poderia ser um alvo potencial de terapia em ependimomas supratentoriais. 

RELA.    RELA, também conhecida como p65 (por ter peso molecular de 65 kD), ou v-rel (para avian reticuloendotheliosis viral oncogene homolog A)ou NFKB3.  Gene localizado no cromossomo 11q13 tem 1473 pares de bases.  É um membro da família NF-kB (nf para nuclear factor), um fator de transcrição essencial que ocorre em vários tipos de célula.  O complexo tem 7 proteínas associadas.  RELA, e outro membro do complexo (p50), é ativada por fosforilação, sofre translocação para o interior do núcleo onde sofre outras modificações pós-translacionais (como acetilação e metilação) que atuam na sua ligação ao DNA. No estado inativo, o complexo heterodimérico RELA/p50 fica seqüestrado no citoplasma. Uma vez liberado por vários estímulos, o complexo é translocado para o núcleo, onde se liga a genes envolvidos em processos biológicos e está relacionado a vários tipos de câncer.

 Principais referências Wikipedia     https://en.wikipedia.org/wiki/RELA 
 

L1CAM (cell adhesion  molecule). 

L1 ou L1CAM é uma glicoproteína transmembrana membro da família L1, com 200-220 kD e 1253 aminoácidos, codificada por um gene situado na extremidade do braço longo do cromossomo X (Xq28) com 24.657 pares de bases e 28 exons. Splicing alternativo deste gene leva a múltiplas formas da proteína (há 7 transcritos diferentes). É uma proteína de adesão de células neurais, com importantes papéis na migração celular, adesão, crescimento de neuritos, mielinização e diferenciação neuronal.  Tem importante papel no movimento dos neuroblastos durante o desenvolvimento embrionário, ajudando a guiar neurônios novos a suas posições definitivas e ajudando axônios a estabelecer conexões corretas com outros neurônios. Atua na plasticidade neuronal, que é a habilidade das sinapses se fortalecerem ou enfraquecerem, e na regeneração após trauma. 

L1CAM foi primeiramente descrita por M. Schachner em 1984, que a identificou em neurônios pós-mitóticos de camundongos.  Há grande homologia entre as proteínas humana e murina. 

É encontrada na superfície de neurônios em todas áreas do sistema nervoso central. Uma extremidade da proteína fica do lado externo, a outra internamente à célula.  É também expressada por oligodendrócitos, células de Schwann, linfócitos B e T, monócitos, células progenitoras do epitélio intestinal, e em vários tumores, como melanomas e carcinomas do pulmão. 

Mutações de L1CAM  causam a síndrome conhecida por CRASH (hipoplasia do corpo caloso, retardo mental, afasia, paraplegia espástica e hidrocefalia.)

Em tumores, a superexpressão da proteína L1CAM tem papel no crescimento, motilidade e capacidade invasiva das células tumorais. Tumores com esta alteração têm sido associados com progressão, metástases e mau prognóstico. 

Recentemente,  Gessi M et al. (2019) analisaram 42 ependimomas supratentoriais (12 adultos e 30 crianças) e identificaram genes RELA fundidos em 17 casos.  Imunohistoquímica para L1CAM demonstrou sensibilidade de 94% e especificidade de 76 %  para fusão RELA, o que torna este anticorpo um instrumento valioso para identificação da fusão, ao lado da imunohistoquímica para a proteína quimérica p65/RELA. 

Principal fonte Wikipedia.  https://en.wikipedia.org/wiki/L1_(protein)

Literatura adicional.

Gessi M et al. Role of Immunohistochemistry in the Identification of Supratentorial C11ORF95-RELA Fused Ependymoma in Routine Neuropathology.  Am J Surg Pathol. 2019 Jan;43(1):56-63. 

Malgulwar PB et al.  C11orf95-RELA fusions and upregulated NF-KB signalling characterise a subset of aggressive supratentorial ependymomas that express L1CAM and nestin. J Neurooncol. 2018 May;138(1):29-39.

Parker M et al.  C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-KB signalling in ependymoma.  Nature 2014 Feb 27;506(7489):451-5. 

Cachia D et al.  C11orf95-RELA fusion present in a primary supratentorial ependymoma and recurrent sarcoma.  Brain Tumor Pathol. 2015 Apr;32(2):105-11. 

Nobusawa S et al.  Molecular genetics of ependymomas and pediatric diffuse gliomas: a short review.  Brain Tumor Pathol.  2014 Oct;31(4):229-33. 

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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas SP.  Biópsia originalmente do laboratório "Centro de Estudos em Anatomia Patológica", das Dras. Gisela Nascimento Silva e Maisa Momesso de Quintal Ribeiro, Americana, SP.   Revisto no Laboratório Bacchi,  Botucatu, SP, que firmou o diagnóstico final e realizou as reações imunohistoquímicas aqui documentadas. 
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Para mais imagens deste caso : TC HE Idem, IH - EMA, GFAP, L1CAM, Ki67.  Textos :  Ependimomas RELA, C11orf95, RELA, L1CAM. 
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Mais sobre epêndima e ependimomas
Textos, ependimoma de células claras; ependimomas RELA
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