|
Página de resumo do caso |
|
Masc.
36 a. Há 2 anos parestesias em hemiface E. Há 15 dias
convulsões tônico-clônicas generalizadas. RM -
lesão expansiva frontal D, heterogênea e pouco captante. Tumor
foi operado em março de 2002, com diagnóstico anátomo-patológico
de oligoastrocitoma anaplásico. Submetido a radioterapia até
julho de 2002 e quimioterapia até abril de 2003. Exames de controle
mostraram apenas lacuna cirúrgica.
Permaneceu clinicamente assintomático até setembro de 2007, quando voltou com queixa de hemiparesia E há 4 meses, sem crises convulsivas. RM - lesão infiltrativa, captante, nos giros pós central, supramarginal e pequena área do giro pré central D. Aspecto sugestivo de recidiva tumoral. Excisão da lesão mostrou radionecrose, sem tecido neoplásico. |
RM 17/3/2002 CORTES AXIAIS. Lesão bem delimitada fronto-parietal D, heterogênea, predominando hiposinal em T1 e hipersinal em T2, com impregnação periférica por contraste. Há estreito halo de edema da substância branca perilesional, sem efeito de massa ou desvio das estruturas medianas. | ||
T1 SEM CONTRASTE | T1 COM CONTRASTE | T2 |
CORONAL, T1 COM CONTRASTE | SAGITAL, T1 SEM CONTRASTE |
Para exame em detalhe, clique. |
Histologia - óligoastrocitoma anaplásico (OMS grau III).Neoplasia glial com predomínio de áreas de oligodendroglioma em relação a áreas de astrocitoma. Havia focos de proliferação vascular e de necrose coagulativa. Para exame em detalhe, clique. | |
RM 25/10/2002 (7 meses pós op) CORTES AXIAIS. Restou pequena lacuna cirúrgica como área de hiposinal em T1 e hipersinal em T2 na substância branca dos giros adjacentes. Com contraste, não há impregnação. | ||
T1 SEM CONTRASTE | T1 COM CONTRASTE | FLAIR |
CORONAIS, SAGITAIS, T1 COM CONTRASTE | |
Para exame em detalhe, clique. |
RM 21/12/2006 FLAIR - Lesões da substância branca atribuíveis à radioterapia. Áreas de hipersinal na substância branca profunda do hemisfério cerebral D, que não estavam presentes em exames anteriores, podem corresponder a degeneração dos axônios mielínicos e gliose secundárias à lesão actínica. | |
CORTES AXIAIS. As áreas de lesão da substância branca demonstradas no FLAIR são mal visualizadas em T1 e não se impregnam por contraste, indicando que, até dez 2006, não houvera perda da barreira hemoencefálica. Em T2, há hipersinal da substância branca, em parelelo com os achados em FLAIR. | ||
T1 SEM CONTRASTE | T1 COM CONTRASTE | T2 |
COMPARAÇÃO DE DUAS DATAS: 7 meses, e 4 anos e 8 meses após cirurgia. | |
10/2002 | 12/2006 |
Para exame em detalhe, clique. |
RM 21/9/2007 Exame realizado 4 meses após reinício dos sintomas (hemiparesia E), 5 anos e meio após a cirurgia. Lesão fronto-parietal D de limites imprecisos, com hiposinal em T1, hipersinal em T2 e FLAIR, e impregnação anular por contraste. Há extenso edema perilesional da substância branca, com efeito de massa e desvio da linha média. O aspecto poderia corresponder a recidiva tumoral ou radionecrose tardia. | ||
T1 SEM CONTRASTE | T1 COM CONTRASTE | FLAIR |
T2. Extenso edema da substância branca do hemisfério D, tomando áreas dos lobos temporal, parietal e occipital, ínsula e cápsulas externa e interna. | ||
CORONAIS, SAGITAIS, T1 COM CONTRASTE. Lesão irregular com extensa impregnação periférica por contraste, e área central hipointensa e não impregnada, sugestiva de necrose. Edema da substância branca, redução do espaço subaracnóideo do hemisfério D, desvio da linha média. | |
Para exame em detalhe, clique. |
|
Espécime cirúrgico. Material resultante da cirurgia de outubro de 2007. Segmento de tecido cerebral pesando 90 g., medindo cerca de 6,5 cm. no maior diâmetro. Para mais imagens e detalhes, clique. | |
A área de radionecrose propriamente dita corresponde a necrose do tipo coagulativo, e decorre das acentuadas lesões vasculares na periferia da mesma, levando à total isquemia do tecido nervoso. A lesão neste corte (indicada por setas pretas) tem contorno aproximadamente quadrangular, cor pálida, e é circundada por estreita faixa mais acinzentada com focos de hemorragia. |
Comparação entre a imagem escaneada da lâmina do bloco D corada por HE, e o mesmo bloco antes da inclusão. | |
Comparação entre uma imagem de RM em T1 com contraste e uma lâmina escaneada em HE da região. Não se tentou correspondência topográfica exata, mas fica claro que a área central da lesão, que não se impregna por contraste, equivale a área de necrose coagulativa. A periferia impregnada é onde se encontram vasos lesados pela irradiação, em que houve perda da barreira hemoencefálica. | |
Periferia da área de radionecrose no limite entre córtex e substância branca. Nesta região há intensas lesões vasculares, macrófagos xantomatosos e astrócitos reacionais. A celularidade é baixa, não se notando evidência de tumor residual ou recidivado. |
Patologia vascular. Alterações riquíssimas e variadas dos pequenos vasos, secundárias à lesão actínica das células endoteliais. Para detalhes, clique. | |
Radionecrose.
Na área central há necrose coagulativa de todos elementos teciduais, inclusive vasos. Não há circulação sanguínea pela região. |
Alterações da glia. Há hiperplasia reacional dos astrócitos, com muitos gemistócitos. Vários apresentam atipias nucleares acentuadas atribuíveis à radioterapia, que não indicam recidiva tumoral. Não se observam mitoses. Há macrófagos xantomatosos na margem da área necrótica. | |
Colorações especiais. Salientam a patologia vascular, permitindo estudo de diferentes elementos: colágeno, que se cora em azul pelo tricrômico de Masson, fibras reticulínicas demonstradas por impregnação argêntica, e a membrana basal, ressaltada pela reação do PAS. | |
Tricrômico de Masson | |
Reticulina | |
PAS | |
IMUNOHISTOQUÍMICA. Contribui para a melhor compreensão e visualização das alterações patológicas, demonstrando diferentes elementos do tecido lesado. Para detalhes, clique. | |
Vimentina. É positiva nos astrócitos reacionais, células dos vasos, e macrófagos xantomatosos. Dá detalhes das relações entre astrócitos e vasos, e astrócitos e neurônios. Para detalhes, clique. | |
GFAP. Positivo só nos astrócitos. Dá detalhes da morfologia destas células, normais ou patológicas, e de suas relações com vasos e neurônios. Para detalhes, clique. | |
NF. Neurofilamento revela degeneração axonal 'em contas de rosário'. Para detalhes, clique. | |
CD34. Positivo só nas células endoteliais, permite estudo das relações entre estas e os outros elementos da parede vascular e do tecido. Para detalhes, clique. | |
Obs. Marcação para Ki-67 foi praticamente ausente no espécime. Os raros núcleos marcados pertenciam a células endoteliais ou a células inflamatórias. Não houve positividade em núcleos de astrócitos, indicando ausência de recidiva do oligoastrocitoma original, operado em 2002. |
Comentário.
Este caso é especialmente ilustrativo, por dispormos da evolução das lesões, por ressonância magnética, por intervalo superior a 5 anos, cobrindo o tumor original, o resultado cirúrgico e das terapias adjuvantes, e a infeliz complicação do tratamento radioterápico, qual seja, a radionecrose tardia pseudotumoral. Também pudemos examinar o tecido neoplásico removido em 2002, e a lesão secundária operada em 2007. Pelos exames de imagem seria impossível decidir entre recidiva tumoral (que pareceu mais provável ao radiologista) e radionecrose. A histologia e imunohistoquímica definiram ausência de neoplasia residual ou recidivada, e demonstraram as dramáticas lesões vasculares subjacentes à radionecrose. Trata-se de complicação bem conhecida da radioterapia ao sistema nervoso central, ou a estruturas vizinhas. É notável o intervalo livre de sintomas e sinais entre a conclusão do tratamento e a manifestação das lesões secundárias, que no caso, foi de quase 5 anos (de julho de 2002, fim da RT, a maio de 2007, início da hemiparesia E). Há cerca de 30 anos relatamos um caso semelhante, dois anos após irradiação de um carcinoma basocelular da região pré-auricular D*. O fundamento das lesões, acredita-se, seriam alterações genômicas das células irradiadas, das quais a mais importante é a célula endotelial, que perde suas propriedades de gerar e manter a barreira hemoencefálica. Segue-se aumento de permeabilidade dos vasos e edema crônico do tecido nervoso em volta da lesão, o que, na prática, comporta-se como uma neoplasia, pelo efeito de massa e caráter progressivo das alterações.
|
Para mais imagens deste caso: | RM inicial, tumor | |
HE, tumor | RM após 4 anos | RM após 5 anos |
Radionecrose, macro, HE | Radionecrose, colorações especiais | Radionecrose, IH |
|
Neuropatologia
- Graduação |
Neuropatologia -
Estudos de casos |
Neuroimagem
- Graduação |
Neuroimagem -
Estudos de Casos |
Roteiro
de aulas |
Textos
de apoio |
Correlação
Neuropatologia - Neuroimagem |
Índice alfabético - Neuro | Adições recentes | Banco de imagens - Neuro | Textos ilustrados | Neuromuscular | Patologia - outros aparelhos | Pages in English |
|