Neupatimagem-UNICAMP

Radionecrose tardia pseudotumoral
1. Macro, HE

Para história e resumo do caso, clique.

Espécime cirúrgico. Material resultante da cirurgia de outubro de 2007. Para exames de imagem pré-operatórios da lesão, clique. Segmento de tecido cerebral pesando 90 g., medindo cerca de 6,5 cm. no maior diâmetro. Abaixo, à E, superfície meningea, à D, superfície profunda.

A seguir, cortes transversais pelo espécime fixado. Na substância branca, chama a atenção cor amarelada e consistência firme, devidas à desmielinização e gliose. No giro à D, o limite córtico-subcortical está borrado e há pontos diminutos de sangramento. As hemorragias maiores à E devem-se ao trauma cirúrgico.

A área de radionecrose propriamente dita corresponde a necrose do tipo coagulativo, e decorre das acentuadas lesões vasculares na periferia da mesma, levando à total isquemia do tecido nervoso. A lesão neste corte (indicada por setas pretas) tem contorno aproximadamente quadrangular, cor pálida, e é circundada por estreita faixa mais acinzentada com focos de hemorragia.




Abaixo, os blocos foram recortados do tamanho dos cassetes plásticos usados na inclusão em parafina. As fotos permitem recordar a macroscopia de cada bloco e comparar com as respectivas lâminas prontas.


Comparação entre a imagem escaneada da lâmina do bloco D corada por HE, e o mesmo bloco antes da inclusão.

Comparação entre as lâminas escaneadas de HE e vimentina. A área de necrose coagulativa aparece em róseo na HE e ocupa praticamente toda a área da substância branca subcortical do giro. Em VIM aparece como não reativa (azul claro pela hematoxilina de fundo). Na VIM, a necrose coagulativa é circundada por rima de material reativo que corresponde a astrócitos (gliose), macrófagos e vasos proliferados. Ver detalhes.

Comparação entre uma imagem de RM em T1 com contraste e uma lâmina escaneada em HE da região. Não houve tentativa de fazer correspondência topográfica exata, mas fica claro que a área central da lesão, que não se impregna por contraste, equivale a área de necrose coagulativa. A periferia impregnada é onde se encontram vasos lesados pela irradiação, em que houve perda da barreira hemoencefálica.

HISTOLOGIA - HE

Abaixo, imagem escaneada da lâmina de HE. O retângulo delimita a área da transição córtico-subcortical mostrada na figura a seguir. À E, necrose coagulativa, acelular, de textura homogênea. Na transição há vários vasos lesados pela radiação, cujas alterações estruturais são detalhadas em outras figuras.

Lesões vasculares por irradiação. Podem assumir vários padrões e levam meses ou anos para se estabelecer. No presente caso, produziram sintomas mais de 5 anos após a RT. Decorrem basicamente da lesão do genoma da célula endotelial pela radiação ionizante. As células gradualmente perdem suas propriedades normais, tornam-se anormalmente permeáveis às proteínas do plasma. Muitas morrem e são substituídas várias vezes, levando à deposição de material do tipo membrana basal. Com isso, há espessamento do vaso, e propensão à trombose, levando à isquemia e necrose do tecido nervoso.

Espessamento e hialinização da parede. A alteração mais comum em pequenos vasos é a deposição de material hialino e fibrose, levando a espessamento da parede e redução da luz. Em vários pequenos vasos as células endoteliais mostram núcleos tumefeitos e atípicos. Em outros, a perda do revestimento endotelial levou a trombose oclusiva. Comparar com capilares normais em outras áreas do mesmo espécime.

Recanalização. Esta pequena artéria mostra várias luzes revestidas por endotélio, resultado da recanalização de um trombo.

Proliferação vascular. Na margem da necrose coagulativa observam-se vários pequenos vasos espessados, às vezes com mais de uma luz. O aspecto lembra a proliferação vascular em tumores e poderia dever-se à anóxia tecidual pelas lesões já mostradas acima.

Alterações nos astrócitos. Na maior parte, os astrócitos são reativos, do tipo gemistocítico, vistos em lesões de qualquer natureza. Mas há também astrócitos atípicos, com núcleos volumosos e hipercromáticos, às vezes com nucléolos proeminentes. Essas atipias são devidas à radiação ionizante e não devem por si sós indicar malignidade ou recidiva tumoral. O critério para recidiva tumoral é alta celularidade, mitoses e altos índices de marcação para Ki-67.

Macrófagos xantomatosos. Nas margens da necrose coagulativa central é comum o encontro de macrófagos xantomatosos (células grânulo-adiposas) que fagocitam o material necrótico. No interior da necrose, porém, estes não são encontrados. Lá não resiste nenhum tipo de célula, já que não há circulação. Estes macrófagos são positivos para vimentina e CD68.

Capilares cerebrais normais. São discretos, com paredes finas, e só chamam a atenção se estiverem preenchidos por sangue. As células endoteliais são esparsas, os núcleos do endotélio separados entre si por extensos segmentos só de citoplasma. Essas fotos foram feitas no mesmo espécime, em áreas aparentemente não afetadas pela irradiação.

Para mais sobre este caso: página de resumo
RM, tumor (oligoastrocitoma anaplásico)	HE, tumor (oligoastrocitoma anaplásico)	RM após 4 anos (lesões actínicas na substância branca)

RM após 5 anos (radionecrose)	Radionecrose Colorações especiais	Radionecrose IH