Neupatimagem-UNICAMP

Sarcoma de Ewing / Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) de raízes da cauda eqüina e vértebras lombares.
1. TC, RM, destaques

Fem. 37 a. Lombalgia há 3 meses, irradiada para membros inferiores, perda progressiva de força muscular em MMII e incontinência urinária há cerca de 1 mês. No momento – paraparesia de MMII, força muscular grau 3 distal e 4 proximal, hiporreflexia patelar, Babinski ausente, nível sensitivo T11/T12, Patrick + à D. TC – destruição do corpo vertebral de L1 e das metades posteriores dos corpos vertebrais de T12 e L2. RM - Lesão expansiva epidural, circunferencial, de T12 a L3. Tumor insinua-se em foramens intervertebrais. Cirurgia – tumor de consistência firme, pouco sangrante, avermelhado, infiltrativo, com plano de clivagem em relação à dura-mater. HD. Linfoma? Metástase? Realizada pequena biópsia cujo estudo histológico e imunohistoquímico revelou tratar-se de um sarcoma de Ewing - tumor neuroectodérmico primitivo.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, destaques

Para TC em detalhe, clique

Mielotomografia computadorizada (MieloTC), cortes sagitais. Exame realizado após injeção de contraste no fundo de saco dural, que realça o líquor entre as raízes da cauda eqüina. O contraste não se difunde cranialmente porque o canal está bloqueado pelo tumor. A vértebra L1 mostra radiodensidade heterogênea, traduzindo áreas de esclerose e lise óssea secundárias à infiltração neoplásica.

Corte transversal pelo corpo vertebral de T10, normal. Notar textura do osso esponjoso do corpo vertebral e a fina margem de osso compacto.

Mielotomografia computadorizada (MieloTC) - axial. Cortes 1 a 4. A primeira vértebra demonstrada é L1, em 4 cortes: do platô superior do corpo vertebral (corte 1) ao platô inferior (corte 4), mostrando áreas de esclerose (mais densa) e lise óssea (menos densa). O canal vertebral está obliterado pelo tumor e não mostra contraste. Corte 5. Disco intervertebral L1-L2. Cortes 6 a 8. Pelo corpo vertebral de L2, mostrando lise óssea na porção posterior, afetando inclusive o osso compacto margeando o canal vertebral, que está preenchido pelo tumor. Nos cortes 7 e 8 já se observa contraste entre as raízes da cauda equina. Corte 9. Disco intervertebral L4-L5. O canal vertebral está pérvio, com contraste entre as raízes, que aparecem como pontos isodensos aos tecidos moles.

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, DESTAQUES

COLUNA TORÁCICA e LOMBAR, CORTES SAGITAIS.
..	T2	T1 SEM CONTRASTE
O corpo vertebral de L1 tem hipossinal em T1 e T2 devido à substituição do tecido adiposo da medula óssea pelo tumor. O hipersinal dos corpos das vértebras torácicas deve-se à gordura normalmente presente nos espaços do osso esponjoso. A coluna de líquor, brilhante em T2 e escura em T1, interrompe-se ao nível da vértebra T12, devido ao tumor que preenche o canal vertebral, comprimindo o cone medular e as raízes da cauda eqüina.

COLUNA LOMBAR, CORTES SAGITAIS.
..	T2	T1 SEM CONTRASTE
O líquor no fundo de saco dural brilha em T2 aproximadamente do corpo de L3 (onde termina o tumor) para baixo. Em T1, o fundo de saco dural aparece em escuro. O disco L5-S1 está desidratado (hipossinal em T2 em comparação com os discos acima) e faz pequena protrusão posterior.

COLUNA LOMBAR, CORTE PARASAGITAL mostrando o comprometimento do foramen de conjugação L1-L2 pelo tumor. Os foramens intervertebrais, situados entre os pedículos das vértebras, dão passagem às raízes espinais. Na região lombar, as raízes passam na parte superior do foramen, e o resto é preenchido por tecido adiposo, que dá hipersinal em T1. Aqui, a raíz é bem visível nos foramens L2-L3 e L3-L4. No foramen L1-L2 o tumor substituiu a raíz e o tecido adiposo, impedindo a individualização das estruturas e dando isossinal à musculatura paravertebral.

COLUNA TORÁCO-LOMBAR, CORTES SAGITAIS, T1 COM CONTRASTE. Imagens centradas na vértebra L1 (indicada na figura legendada abaixo). Esta seqüência é útil para demonstrar a extensão longitudinal do tumor, que se impregna fortemente por contraste e está situado na porção anterior do canal vertebral, comprimindo o cone medular. Há penetração dos corpos vertebrais por trás.

CORTES AXIAIS mostrando o tumor preenchendo o espaço subaracnóideo, causando intensa compressão medular, e penetrando nas estruturas ósseas, tendo para isso infiltrado a dura-máter e o ligamento longitudinal posterior. Na última fileira, corpo vertebral de L1, a vértebra mais afetada, cujo corpo mostra sinal heterogêneo nas duas seqüências.
T2	T1 COM CONTRASTE



Para mais cortes axiais nas duas seqüências, veja exame em detalhe.

COMPARAÇÃO de duas imagens axiais ao nível do corpo de T11, que corresponde à extremidade superior do tumor. O tumor aparece como uma lingüeta indentando o espaço subaracnóideo espinal à D. Dá hipersinal em T2 por ser hidratado, e impregna-se por contraste. (Não há imagens axiais sem contraste - comparar com as sagitais, onde o tumor dá hipossinal em T1.) Neste nível, nota-se a medula espinal envolta por líquor, que brilha forte em T2 e não dá sinal em T1.

COMPARAÇÃO de imagem axial em T1 com contraste e duas imagens sagitais, em T1 sem contraste e tomografia computadorizada. Vértebra T12 assinalada nas 3 imagens. No corte axial, o tumor, que se impregna por contraste, comprime a medula dos dois lados. Esta corresponde à imagem central com hipossinal. O tumor não se limita ao espaço subaracnóideo perimedular, mas infiltra a porção posterior do corpo de T12, havendo perda do limite de osso compacto do corpo vertebral. A camada externa de osso compacto apareceria como uma linha escura, como a que circunda as porções anteriores e laterais do corpo vertebral.
Na imagem sagital T1 sem contraste, este borramento das estruturas fica nítido, com interrupção da coluna de líquor. O tumor penetra no corpo vertebral a partir do espaço subaracnóideo (seta laranja), tendo, portanto, atravessado também a dura-máter e o ligamento longitudinal posterior. Na TC, a lise óssea é mais evidente.

COMPARAÇÃO de imagem axial em T2 e duas imagens sagitais, em T1 sem contraste e tomografia computadorizada. Vértebra L1 assinalada nas 3 imagens. No corte axial, há heterogeneidade de sinal no corpo de L1, devido à infiltração tumoral. A camada de osso compacto que circunda o canal vertebral está interrompida (lise óssea). No corte sagital em T1, o corpo de L1 tem sinal menos intenso que os vizinhos (devido à substituição tumoral do tecido adiposo da medula óssea normal). Na TC, a variação de densidade do corpo de L1 indica coexistência de áreas de lise e esclerose óssea reacional.

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Caso do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Casa de Limeira, gentilmente contribuído pelos Drs. Antonio Augusto Roth Vargas, Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff e residentes. Limeira, SP.