Sarcoma de Ewing / Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) de raízes da cauda eqüina e vértebras lombares.
1. TC, RM, destaques
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Fem.  37 a.   Lombalgia há 3 meses, irradiada para membros inferiores, perda progressiva de força muscular em MMII e incontinência urinária há cerca de 1 mês. No momento paraparesia de MMII, força muscular grau 3 distal e 4 proximal, hiporreflexia patelar, Babinski ausente, nível sensitivo T11/T12, Patrick + à D.    TC destruição do corpo vertebral de L1 e das metades posteriores dos corpos vertebrais de T12 e L2. RM -  Lesão expansiva epidural, circunferencial, de T12 a L3. Tumor insinua-se em foramens intervertebrais.  Cirurgia tumor de consistência firme, pouco sangrante, avermelhado, infiltrativo, com plano de clivagem em relação à dura-mater. HD.  Linfoma? Metástase?  Realizada pequena biópsia cujo estudo histológico e imunohistoquímico  revelou tratar-se de um sarcoma de Ewing - tumor neuroectodérmico primitivo. 

TOMOGRAFIA  COMPUTADORIZADA,  destaques 
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Mielotomografia computadorizada (MieloTC), cortes  sagitais. Exame realizado após injeção de contraste no fundo de saco dural, que realça o líquor entre as raízes da cauda eqüina. O contraste não se difunde cranialmente porque o canal está bloqueado pelo tumor.  A vértebra L1 mostra radiodensidade heterogênea, traduzindo áreas de esclerose e lise óssea secundárias à infiltração neoplásica. 
Corte transversal pelo corpo vertebral de T10, normal. Notar textura do osso esponjoso do corpo vertebral e a fina margem de osso compacto. 
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Mielotomografia computadorizada (MieloTC) - axial. 
Cortes 1 a 4.  A primeira vértebra demonstrada é L1, em 4 cortes: do platô superior do corpo vertebral (corte 1) ao platô inferior (corte 4), mostrando áreas de esclerose (mais densa) e lise óssea (menos densa). O canal vertebral está obliterado pelo tumor e não mostra contraste. 
Corte 5. Disco intervertebral L1-L2.
Cortes 6 a 8. Pelo corpo vertebral de L2, mostrando lise óssea na porção posterior, afetando inclusive o osso compacto margeando o canal vertebral, que está preenchido pelo tumor. Nos cortes 7 e 8 já se observa contraste entre as raízes da cauda equina. 
Corte 9. Disco intervertebral L4-L5. O canal vertebral está pérvio, com contraste entre as raízes, que aparecem como pontos isodensos aos tecidos moles. 
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RESSONÂNCIA  MAGNÉTICA,  DESTAQUES 
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COLUNA TORÁCICA e LOMBAR, CORTES  SAGITAIS. 
.. T2 T1 SEM CONTRASTE
O corpo vertebral de L1 tem hipossinal em T1 e T2 devido à substituição do tecido adiposo da medula óssea pelo tumor.  O hipersinal dos corpos das vértebras torácicas deve-se à gordura normalmente presente nos espaços do osso esponjoso. 

A coluna de líquor, brilhante em T2 e escura em T1, interrompe-se ao nível da vértebra T12, devido ao tumor que preenche o canal vertebral, comprimindo o cone medular e as raízes da cauda eqüina. 

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COLUNA LOMBAR, CORTES  SAGITAIS. 
.. T2 T1 SEM CONTRASTE
O líquor no fundo de saco dural brilha em T2 aproximadamente do corpo de L3 (onde termina o tumor) para baixo. Em T1, o fundo de saco dural aparece em escuro.  O disco L5-S1 está desidratado (hipossinal em T2 em comparação com os discos acima) e faz pequena protrusão posterior. 
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COLUNA LOMBAR, CORTE  PARASAGITAL mostrando o comprometimento do foramen de conjugação L1-L2 pelo tumor. Os foramens intervertebrais, situados entre os pedículos das vértebras, dão passagem às raízes espinais. Na região lombar, as raízes passam na parte superior do foramen, e o resto é preenchido por tecido adiposo, que dá hipersinal em T1.  Aqui, a raíz é bem visível nos foramens L2-L3 e L3-L4. No foramen L1-L2 o tumor substituiu a raíz e o tecido adiposo, impedindo a individualização das estruturas e dando isossinal à musculatura paravertebral. 
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COLUNA TORÁCO-LOMBAR, CORTES  SAGITAIS, T1 COM CONTRASTE. Imagens centradas na vértebra L1 (indicada na figura legendada abaixo).  Esta seqüência é útil para demonstrar a extensão longitudinal do tumor, que se impregna fortemente por contraste e está situado na porção anterior do canal vertebral, comprimindo o cone medular. Há penetração dos corpos vertebrais por trás. 
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CORTES  AXIAIS mostrando o tumor preenchendo o espaço subaracnóideo, causando intensa compressão medular, e penetrando nas estruturas ósseas, tendo para isso infiltrado a dura-máter e o ligamento longitudinal posterior. Na última fileira, corpo vertebral de L1, a vértebra mais afetada, cujo corpo mostra sinal heterogêneo nas duas seqüências. 
T2 T1 COM CONTRASTE
Para mais cortes axiais nas duas seqüências, veja exame em detalhe
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COMPARAÇÃO de duas imagens axiais ao nível do corpo de T11, que corresponde à extremidade superior do tumor.  O tumor aparece como uma lingüeta indentando o espaço subaracnóideo espinal à D. Dá hipersinal em T2 por ser hidratado, e impregna-se por contraste. (Não há imagens axiais sem contraste - comparar com as sagitais, onde o tumor dá hipossinal em T1.)  Neste nível, nota-se a medula espinal envolta por líquor, que brilha forte em T2 e não dá sinal em T1. 
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COMPARAÇÃO de imagem axial em T1 com contraste e duas imagens sagitais, em T1 sem contraste e tomografia computadorizada. Vértebra T12 assinalada nas 3 imagens. No corte axial, o tumor, que se impregna por contraste, comprime a medula dos dois lados. Esta corresponde à imagem central com hipossinal. O tumor não se limita ao espaço subaracnóideo perimedular, mas infiltra a porção posterior do corpo de T12, havendo perda do limite de osso compacto do corpo vertebral. A camada externa de osso compacto apareceria como uma linha escura, como a que circunda as porções anteriores e laterais do corpo vertebral. 
Na imagem sagital T1 sem contraste, este borramento das estruturas fica nítido, com interrupção da coluna de líquor. O tumor penetra no corpo vertebral a partir do espaço subaracnóideo (seta laranja), tendo, portanto, atravessado também a dura-máter e o ligamento longitudinal posterior.  Na TC, a lise óssea é mais evidente. 
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COMPARAÇÃO de imagem axial em T2 e duas imagens sagitais, em T1 sem contraste e tomografia computadorizada. Vértebra L1 assinalada nas 3 imagens. No corte axial, há heterogeneidade de sinal no corpo de L1, devido à infiltração tumoral. A camada de osso compacto que circunda o canal vertebral está interrompida (lise óssea).  No corte sagital em T1, o corpo de L1 tem sinal menos intenso que os vizinhos (devido à substituição tumoral do tecido adiposo da medula óssea normal).  Na TC, a variação de densidade do corpo de L1 indica coexistência de áreas de lise e esclerose óssea reacional. 
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Caso do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Casa de Limeira, gentilmente contribuído pelos Drs. Antonio Augusto Roth Vargas, Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff e residentes. Limeira, SP.
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Textos complementares relacionados:
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CD99
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