Vasculite necrosante multifocal do cérebro. 
1. Imagens intraoperatórias,  HE
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Masc. 48 a.  Clique para ressonância magnética, destaques da microscopia em HE e nas colorações especiais: tricrômico de Masson, Verhoeff, e Weigert - van Gieson
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Imagens intraoperatórias.   Mostram anormalidades no fluxo sanguíneo na superfície cerebral e prováveis áreas de necrose isquêmica. Não há exsudato ou granulomas na leptomeninge. É notável o caráter focal dos estreitamentos, que provavelmente correspondem a espessamentos da íntima ou trombose. Ver cortes histológicos
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Constrições vasculares. 

Esta imagem do campo cirúrgico é eloqüente ao demonstrar variações de diâmetro e interrupções do fluxo sanguíneo em vasos na leptomeninge.  O vaso maior e dilatado acima (setas amarelas) parece ser uma veia com estase  (sangue represado por estreitamentos acima e abaixo) ou trombose recente.  Outras constrições estão indicadas por setas verdes em um vaso menor, interpretado como pequena artéria, pela cor vermelho cereja do sangue. 

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Necrose. 

Alguns giros têm cor mais pálida, sugerindo ausência de circulação e necrose isquêmica. Esta impressão é corroborada pelos cortes histológicos, abaixo. 

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Imagens intraoperatórias gentilmente cedidas pelos Srs. médicos residentes, Drs. Diogo Alberto Ferreira Aboud e André Faria Junho Teixeira, Santa Casa de Limeira, Limeira, SP. 
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Lâminas escaneadas. 

Ao lado, dois fragmentos de córtex cerebral corados por HE.  Abaixo, são apresentados em maior resolução, com a leptomeninge para cima. No espaço subaracnóideo vêm-se vasos espessados e/ou túrgidos. Grande parte do córtex cerebral e substância branca subjacentes mostram necrose coagulativa ou liqüefativa, e gliose reacional. Não há áreas normais na amostra. 

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Destaques  da  microscopia.  Texto sobre angiites primárias do SNC.
HE. Lesões vasculares na meninge. Necrose aguda fibrinóide Infiltração neutrofílica de arteríola necrótica Trombose
Endarterite produtiva Necrose liqüefativa do córtex cerebral Necrose coagulativa do córtex cerebral
Neurônios calcificados  Gliose com astrócitso gemistocíticos Masson. Lesões vasculares agudas
Lesões vasculares crônicas - endarterite produtiva Verhoeff Weigert - van Gieson
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HISTOLOGIA  -  HE
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Lesões  vasculares. 

Eram facilmente vistas no espaço subaracnóideo sobre a superfície cerebral. Tinham aspecto muito variado, indo de lesões agudas com necrose fibrinóide transmural e trombose, a lesões crônicas com espessamento fibroso da íntima, correspondendo à chamada endarterite produtiva, que estreitava consideravelmente a luz.

Endartéria é sinônimo de camada íntima. 

Endarterite = inflamação da camada íntima. 

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Lesões  vasculares  agudas - necrose fibrinóide.   Corresponde à necrose e hialinização da parede arterial, ou seja, da camada média com suas células musculares lisas. A parede da artéria passa a um anel de substância eosinófila e sem núcleos. Alguns núcleos podem persistir na periferia.  Não raro, há também alterações na íntima, com acúmulo de células inflamatórias, fibrina ou trombose.  O aspecto lembra o encontrado na poliarterite nodosa e outras vasculites autoimunes, onde é atribuída à deposição de anticorpos na parede, com fixação do complemento e destruição celular.  O termo fibrinóide quer dizer semelhante à fibrina. 
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Lesões  vasculares  agudas -  Infiltração neutrofílica. 

Uma pequena artéria intracerebral mostrava-se, além de necrótica, totalmente infiltrada por neutrófilos. Esta forma de vasculite aguda pode também ser atribuída à fixação do complemento, pois alguns fragmentos de proteínas do complexo são quimiotáxicas para neutrófilos. 

Astrócitos gemistocíticos são formas reacionais. Para outras imagens deles, clique

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Trombose.  Obliteração da luz da artéria por trombos (massa formada por elementos sólidos do sangue, dentro do vaso e durante a vida). Para trombose na Patologia Geral, clique (1) (2) (3). 
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Lesões  vasculares  crônicas - endarterite produtiva ou obliterante. 

Correspondem ao espessamento fibroso da íntima, com redução da luz. O espessamento é por produção de tecido fibroso e fibras colágenas (daí o termo produtivo), secundária à lesão da média.  O caráter fibroso é melhor demonstrado no tricrômico de Masson, que cora o colágeno em azul. Para mesmo vaso em colorações para elástico, Verhoeff e Weigert - van Gieson (WvG), clique. 

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Necrose do córtex cerebral. 

O córtex cerebral subjacente à meninge mostrava necrose coagulativa ou liqüefativa, conforme a área. 

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Necrose liqüefativa. A necrose liqüefativa é a mais comum no cérebro. Nela, os elementos necróticos são removidos por macrófagos provenientes da micróglia ou do sangue. Os macrófagos xantomatosos são chamados células grânulo-adiposas. O termo liqüefativo vem do amolecimento do tecido por retirada das células degeneradas. Quase todas as necroses por isquemia no cérebro são liqüefativas. Para exemplos no curso de graduação clique : infarto agudo, infarto antigo.
Pequenos vasos corticais. Pequenos vasos em áreas de necrose liqüefativa freqüentemente mostram-se espessados por colágeno. Para aspecto no tricrômico de Masson, clique. 
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Necrose coagulativa.   Na necrose coagulativa, os elementos necróticos permanecem in situ por longos períodos (dias, semanas) após a necrose. Os neurônios mostram picnose nuclear e eosinofilia do citoplasma, como qualquer célula de outras regiões do corpo (ver necrose na Patologia Geral do curso de graduação). A picnose é a condensação da cromatina (núcleo fica escuro e denso). Posteriormente, enzimas digerem os ácidos nucleicos, levando ao clareamento do núcleo (cariolise) e, eventualmente, à sua dissolução total. 
Necrose coagulativa de origem isquêmica é pouco comum no tecido nervoso (geralmente a necrose isquêmica é liqüefativa). Para ser coagulativa, é necessário tal comprometimento da circulação que impeça a chegada de células fagocitárias do sangue e também leve à morte das células da micróglia (normalmente resistentes à anóxia).  Na ausência de fagocitose, as células necróticas não são removidas, permanecem e podem calcificar (abaixo). 
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Neurônios calcificados.  Neurônios necróticos podem sofrer impregnação por sais de cálcio, levando à formação de um fino pontilhado basófilo no citoplasma. A área nuclear pode não calcificar, ficando como uma 'clareira' no meio do neurônio.  Para mais neurônios calcificados em um caso de cavernoma, clique.
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Gliose reacional. 

Em áreas onde a necrose atingiu só os neurônios (mais sensíveis), os astrócitos  sofrem hipertrofia tornando-se formas gemistocíticas.  Na foto ao lado há alguns neurônios calcificados entre os astrócitos gemistocíticos. 

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Angiite primária no sistema nervoso central. 

Definição.  Vasculite rara que envolve apenas vasos do SNC.  A clínica é extremamente variável, com cefaléia, episódios semelhantes a acidentes vasculares cerebrais de outras causas, ou mielopatias multifocais. Há preferência pelo sexo masculino e pico de incidência entre a 5a. e 6a décadas. Sintomas são multifocais, intermitentes e progressivos na maioria dos casos. 

Clínica.  A doença é de diagnóstico extremamente difícil. Os sintomas são variáveis e inespecíficos, sugestivos de múltiplos microinfartos, resultantes de estenose e obstrução de vasos cerebrais ou espinais. 

Imagem. Sinais radiológicos são freqüentemente incaracterísticos.  O diagnóstico final exige exame histopatológico de material obtido por biópsia, preferivelmente de lobo frontal.

Macro. O tecido é macroscopicamente normal, a menos que envolva uma área de infarto. 

Micro.  Há alterações segmentais de padrão granulomatoso em vasos de calibre médio ou pequeno, nas leptomeninges ou córtex cerebral. Alterações inflamatórias inespecíficas também podem ser observadas. Tipicamente, há um infiltrado transmural de linfócitos maduros, e células gigantes multinucleadas são freqüentemente vistas na íntima, que pode estar muito espessada. Lesões bem desenvolvidas podem mostrar necrose fibrinóide, mas esta não é necessária para o diagnóstico. As alterações são notavelmente focais, portanto uma biópsia negativa não afasta o diagnóstico. 

Diagnóstico diferencial. Sarcoidose, meningite granulomatosa por agentes infecciosos (como tuberculose e micoses) e linfoma intravascular podem ter apresentações semelhantes. Podem ser empregadas colorações especiais para fungos, bacilos álcool-ácido resistentes e amilóide. 

Prognóstico. Geralmente é reservado, com evolução fatal em poucos meses na maioria dos casos. Terapia imunossupressora tem sido eficiente em alguns pacientes. 

Fonte.   Decker DA, Perry A, Yachnis AT.  Vascular and Ischemic Disorders. Chapter 24  in  Perry A, Brat DJ (eds). Practical Surgical Neuropathology. Churchill Livingstone Elsevier, 2010. pp. 538-9. 

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Caso  do Hospital Santa Casa de Limeira, gentilmente contribuído pelos Drs Antonio Augusto Roth Vargas, Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff e residentes, Limeira, SP. 
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 Para mais imagens deste caso e texto : angiites primárias do SNC RM Colorações
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