Meduloblastoma de grandes células com  massas  múltiplas  no cerebelo e  medula espinal.
1.  Macro,  HE, Reticulina

 
AUTÓPSIA
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Encéfalo.   Os achados relevantes restringiam-se ao cérebro.  Externamente, a principal alteração era o aumento de volume do bulbo que se encontrava também amolecido e tumefeito.  Macroscopicamente, não era possível afirmar se as alterações bulbares se tratavam de tumor ou edema, embora já soubéssemos pelas imagens de RM que havia apenas edema, sem tumor.  A amígdala cerebelar D, que fazia proeminência na cisterna magna, tinha aspecto neoplásico, com perda das folhas. 
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Cerebelo e ponte foram seccionados conjuntamente no plano axial, e estão comparados com imagens de RM. Nestes cortes havia duas massas tumorais independentes. A peça foi fotografada pela superfície de corte inferior, portanto, o lado direito está à direita do observador. As imagens de RM foram rodadas de 180º; igualmente, o lado direito está à direita (ao contrário do habitual em RM). A neoplasia impregnava-se por contraste e dava hipersinal em T2. 
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Cerebelo e bulbo em outro corte axial. A massa neoplásica no hemisfério cerebelar D continuava até a extremidade inferior da amígdala, na cisterna magna.  O aspecto tumefeito do bulbo corresponde a edema, evidenciado pelo hipersinal em T2. Não há neoplasia no bulbo. Se houvesse, apareceria impregnada no T1 com contraste. 
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O bulbo apresentava edema vasogênico difuso, provavelmente por compressão vascular causada pelas massas tumorais.  Admitimos que foi esta a causa imediata da parada respiratória que antecedeu o óbito. 
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Corte sagital em T1 com contraste mostra quatro massas neoplásicas separadas, três no cerebelo e outra na medula cervical. Uma quinta estava situada na medula torácica.  Não ficou claro qual teria sido o foco primário. 
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Tumor intramedular. 
O tecido neoplásico envolvia quase toda a secção transversal da medula cervical, exceto por fina orla. Nos cortes mais distais (nível de C7, T1) o tumor afilava-se e mostrava áreas necróticas amareladas. 
Comparação com cortes histológicos nos mesmos níveis, corados por HE, mostram o contraste entre a alta celularidade (concentração de núcleos) do tumor e o caráter róseo do tecido medular. Em um dos cortes o tumor chega à periferia, sugerindo penetração a partir de implantes meníngeos. 
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ESFREGAÇO
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Estas lâminas de esfregaço  do tecido neoplásico, coradas por HE, foram feitas durante a autópsia, após a retirada da medula, a partir da extremidade superior seccionada da mesma. Mostram, portanto, a lesão na medula cervical. O aspecto seria semelhante em outras áreas. 

Há intensa celularidade (concentração de núcleos por unidade de área).  Os  núcleos neoplásicos são volumosos e apresentam atipias acentuadas, cromatina grosseira, e numerosas figuras de apoptose. 

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LÂMINAS  ESCANEADAS
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A varredura de lâminas em um scanner de alta resolução, aqui feita com 600 ou 1200 dpi (dots per inch), resulta em imagens mesoscópicas que seriam impossíveis de obter no microscópio, mesmo com a objetiva mais fraca (1 x).  Dão noção mais detalhada das relações entre tumor e tecido normal que a simples observação macroscópica ou com lupa. 
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CEREBELO  -  HE
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Tumor.   Tecido neoplásico pouco diferenciado, constituído por células de núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso, em arranjo sólido, formando em muitas áreas pseudorosetas do tipo Homer Wright. Há extensa infiltração do tecido nervoso a partir da leptomeninge e da profundidade. 
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Pseudorosetas de Homer Wright.  Nestas formações, características de diferenciação neuronal, as células neoplásicas tomam orientação radial, com o núcleo na periferia e o centro preenchido por prolongamentos citoplasmáticos. 
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Infiltração da meninge e córtex cerebelar. 

As células neoplásicas disseminam-se amplamente pela leptomeninge e penetram através da pia-máter, insinuando-se através da camada molecular do córtex.  Esta é uma feição característica dos meduloblastomas e sugere que as células teriam motilidade própria, resultando em alta capacidade invasiva. 

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Infiltração da profundidade. 

O tumor permeia difusamente o tecido cerebelar, imiscuindo-se entre as folhas e dissociando os elementos celulares e tratos de fibras. 

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Aspectos em aumento forte.  As células neoplásicas têm núcleos grandes e irregulares (anisocariose) e infiltram a camada molecular a partir da leptomeninge. Espaços claros em volta dos núcleos tumorais devem-se a artefato de retração.   Na camada granulosa (quadro mais abaixo), os núcleos das células neoplásicas são muito maiores que os das células granulosas normais. 
Glomérulos cerebelares são sinapses complexas na camada granulosa envolvendo o terminal axonal de uma fibra musgosa, dendritos de células granulosas e axônios de células de Golgi.  Para mais sobre córtex cerebelar normal, veja banco de imagens.
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MEDULA  CERVICAL  -  HE
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As grandes massas de tecido neoplásico  encontradas na medula cervical e torácica, que deixavam apenas uma fina orla de tecido medular, provavelmente derivaram de implantes leptomeníngeos de células que migraram dos tumores no cerebelo. 
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MEDULA  TORÁCICA  E LOMBAR  -  HE
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Cortes de medula torácica baixa mostrando semeadura de células neoplásicas na leptomeninge, principalmente dorsal. 
Da leptomeninge, as células neoplásicas infiltram o tecido medular, misturando-se aos neurônios. 
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Cortes de medula lombar alta, mostrando como as células neoplásicas utilizam a raíz posterior para ganhar acesso ao espaço subpial. 
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Reticulina. 
Este meduloblastoma do tipo clássico não produzia reticulina, ao contrário da variante desmoplásica, em que há abundantes fibras reticulínicas delimitando ilhotas pobres em reticulina. Para exemplos de meduloblastoma desmoplásico, clique.
Contudo, onde o tumor infiltrava a leptomeninge entre as folhas cerebelares, havia expressiva produção de reticulina, provavelmente pelos fibroblastos da pia-aracnóide estimulados pelas células neoplásicas. 
Abaixo, aspecto microscópico de áreas de tumor no interior do parênquima cerebelar e áreas de leptomeninge infiltrada. 
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No cerebelo normal,  a reticulina é encontrada em finas fibras na leptomeninge, e em torno dos vasos do parênquima.
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Na leptomeninge infiltrada, em áreas distantes da massa tumoral, as fibras reticulínicas ficam mais proeminentes em torno dos vasos e entre as células neoplásicas. 
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Leptomeninge infiltrada. 

Na leptomeninge infiltrada próxima ao tumor, abundantes feixes de fibras reticulínicas são vistas entre as células neoplásicas a partir da pia-máter. 

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Tumor sólido intraparenquimatoso. No centro da massa tumoral, longe da meninge, não há reticulina entre as células neoplásicas.  A reticulina fica  limitada às paredes vasculares. 
Meduloblastoma clássico vs. desmoplásico.   Estes aspectos reforçam a idéia de que o caráter produtor de reticulina no chamado meduloblastoma desmoplásico não se deve à infiltração da leptomeninge, mas a uma propriedade intrínseca das células tumorais daquele tipo de meduloblastoma.  No meduloblastoma dito clássico só há desmoplasia quando o tumor infiltra a meninge, não havendo reticulina na massa tumoral propriamente dita. 
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Para mais imagens deste caso, clique »
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