Neupatimagem-UNICAMP

Melanoma metastático em joelho do corpo caloso,
radiologicamente simulando glioblastoma multiforme 'em asa de borboleta'

Masc. 60 a. Antecedente de duas lesões cutâneas no dorso, uma delas enegrecida, há 1 ano. Exérese em outro serviço, laudo de neoplasia maligna fusocelular de alto grau histológico. Na doença atual, quadro de agitação, irritabilidade, afasia e rebaixamento no nível de consciência, progressivos ao longo de uma semana. Glasgow 10 quando da internação.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Lesão volumosa bem delimitada no joelho do corpo caloso, com extensas áreas hiperdensas compatíveis com sangramento. Com contraste, há mínima impregnação periférica em setores mais à direita, melhor visíveis nos cortes coronais. O centro não se impregna. Hipodensidade na substância branca dos lobos frontais, mais nítida à direita, indica edema. Mais detalhes e comentário na RM, abaixo.

Melhores cortes, axiais. Contraste:
Sem
Com

Coronais. Contraste:
Sem
Com

Sagitais, sem contraste (da esquerda para a direita)

Mais imagens deste exame.

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Grande lesão na linha média, centrada no joelho do corpo caloso, afetando simetricamente os lobos frontais, com a clássica disposição 'em asa de borboleta'. Oblitera parcialmente os cornos anteriores dos ventrículos laterais. A maior parte da lesão tem iso- ou hipossinal em T1, com áreas de forte hipersinal, especialmente nas bordas à direita, compatível com hemorragia recente (metemoglobina). Em T2, o sinal é heterogêneo, com áreas de hipersinal coexistindo com outras de ausência de sinal, mais notadamente em regiões posteriores e à esquerda. Estas áreas correspondem a sangramento mais antigo (hemossiderina). Em alguns cortes, observa-se nível líquido nos cornos posteriores dos ventrículos laterais (hemorragia intraventricular). Com contraste, há impregnação escassa na periferia da lesão, em certos cortes (ver sagitais). Há edema perilesional na substância branca dos lobos frontais, maior à direita.

MELHORES CORTES - AXIAIS
T1 SEM CONTRASTE	T1 COM CONTRASTE	T2

FLAIR	SAGITAIS, T1 SEM CONTRASTE	T1 SEM CONTRASTE

CORONAIS, T1 SEM CONTRASTE	T1 COM CONTRASTE

T2

Orlas impregnadas na periferia do tumor correspondem provavelmente a fileiras de capilares proliferados na interface com o cérebro. O centro do tumor era totalmente necrótico, daí a ausência de impregnação por contraste.
Mais imagens deste exame.

Comentário. A topografia simétrica desta lesão expansiva no joelho do corpo caloso traz à mente em primeiro lugar um clássico glioblastoma desta região com a característica imagem em asa de borboleta. Foi, assim, surpresa quando o exame histológico não confirmou a origem glial do tumor, mostrando uma neoplasia de células indiferenciadas, que provou ser de natureza melânica na imunohistoquímica. Em retrospecto, a abundância de hemorragias, recentes (metemoglobina, com hipersinal em T1) e antigas (hemossiderina, com hipossinal em T2), é pouco usual em glioblastomas. A ausência de impregnação, inclusive em extensos segmentos da periferia, também deveria levantar suspeita contra glioma. Isto correlaciona-se com a extensa necrose do tumor, com delgados trechos de lesão viável só na periferia, onde ocorre a impregnação por contraste. Para características de sinal das várias formas de degradação da hemoglobina em ressonância magnética, clique.