• Muitas células marcadas por GFAP tinham prolongamentos curtos, à maneira de astrócitos imaturos. 
• Outras dispunham-se em torno de vasos, formando pseudorrosetas perivasculares, que lembravam estruturas semelhantes em ependimomas.  Com EMA, foi demonstrada positividade na luz de pequenas rosetas verdadeiras, confirmando diferenciação ependimária. 
• Áreas negativas para GFAP foram variavelmente positivas para sinaptofisina, indicando diferenciação neuronal. 
• Havia também um pequeno foco de diferenciação para músculo liso, demonstrado por 1A4. 

A disposição perivascular das células neoplásicas, com o maior eixo perpendicular ao vaso, lembra fortemente as pseudorrosetas perivasculares dos ependimomas. A positividade para GFAP e VIM nestas células reforça esta impressão.  Com EMA, há positividade focal, também como nos ependimomas.

Com vimentina observa-se aspecto semelhante ao com GFAP (acima).  O principal é a alternância entre áreas positivas e negativas, que coincidem com as mesmas com GFAP. Há também positividade nas pseudorrosetas perivasculares, como nos ependimomas. 

Esta célula mostra um raro lúmen intracelular, como em ependimomas. O lúmen é notável pelo seu tamanho, que causa até deformação do núcleo em meia lua. Filamentos no interior poderiam representar microvilos como em ependimomas em microscopia eletrônica (1) (2). A borda de tais lúmens em ependimomas geralmente são EMA positivos, como também foram no presente caso. 

Foi encontrado um único foco de positividade para este marcador de actina de músculo liso em uma área de células fusiformes. Havia também a já esperada positividade em vasos.  Para mais sobre 1A4, clique. Sobre o significado da diferenciação muscular na literatura, clique.

Definição.  Tumores neuroectodérmicos primitivos do sistema nervoso central (PNETs do SNC) são um grupo heterogêneo de tumores que predominam em crianças e adolescentes. Podem iniciar-se no cérebro, tronco cerebral ou medula espinal e são compostos por células neuroepiteliais indiferenciadas, pouco diferenciadas, ou que podem apresentar diferenciação divergente ao longo de linhagens neuronal, glial, ependimária, muscular ou melanocítica.  Se houver só diferenciação neuronal o tumor é classificado como neuroblastoma. Se houver neurônios maduros (células ganglionares), fala-se em ganglioneuroblastoma.  Tumores que recapitulam as feições do tubo neural primitivo são chamados meduloepiteliomas. Tumores com rosetas ependimoblásticas são os ependimoblastomas. Todas as variantes de PNET central se caracterizam por início em idade precoce e crescimento agressivo. Como outros tumores embrionários do SNC, PNETs são considerados grau IV da OMS. 

Para tumores semelhantes, mas não idênticos, em sítios extracerebrais, usa-se o termo tumor neuroectodérmico primitivo periférico (pPNET) que são considerados sinônimos do, ou intimamente relacionados ao, sarcoma de Ewing. Para exemplos, clique (imagem, patologia). 

Incidência. É difícil de avaliar, devido à raridade e divergências quanto à classificação.  A idade varia de 4 semanas a 20 anos, com média de 5,5 anos. Há discreto predomínio no sexo masculino. 

Clínica. Os PNETs cerebrais inauguram o quadro com convulsões, hipertensão intracraniana, distúrbios da consciência ou sinais de localização, como déficits motores. Em crianças pequenas pode haver aumento acelerado do perímetro cefálico. 

Imagem.  Formações tumorais iso- ou hiperdensas em TC, com captação de contraste. Podem ser sólidas, com áreas císticas ou necróticas e calcificações. Edema peritumoral geralmente não é imponente. Em RM, são hipo- ou isointensos em T1, hiper- ou isointensos em T2 e impregnam-se por contraste. 

Macro.  Massas volumosas, acinzentadas, moles, mas podem ser firmes se houver um componente desmoplásico. Sua delimitação com o cérebro pode ser nítida ou borrada. 

Micro.  O PNET clássico é pouco diferenciado, composto por células com núcleos redondos regulares e escasso citoplasma (relação núcleo-citoplasma alta). Apesar da densa celularidade, o pleomorfismo nuclear é escasso. Há pouco fundo fibrilar. Proliferação microvascular e necroses em pseudopaliçada são geralmente ausentes. 
Quando há diferenciação neuronal (neuroblastomas), o núcleo pode mostrar cromatina vesiculosa e/ou nucléolo. Rosetas de Homer Wright podem ser encontradas com freqüência variável. Se a diferenciação neuronal for mais avançada pode haver prolongamentos citoplasmáticos e substância de Nissl (ganglioneuroblastomas). Nestes casos pode haver fundo fibrilar, constituído pelos prolongamentos citoplasmáticos que se entrecruzam. 

Imunohistoquímica. Neuroblastomas centrais podem expressar antígenos neuronais como sinaptofisina e neurofilamento. Também expressam proteína S-100, NSE (enolase neurônio-específica) e CD57 (Leu-7).  GFAP pode ser positivo em parte das células, indicando diferenciação divergente para astrócitos. Tumores de pequenas células com diferenciação divergente neuronal e astrocitária preenchem um critério essencial para PNET e justificam este diagnóstico.  A expressão destes e outros antígenos é extremamente variável de tumor para tumor. O marcador de proliferação celular Ki-67 é alto (até 85% dos núcleos, variando conforme o campo), condizente com o rápido crescimento do tumor. 

Tumores de pequenas células extracerebelares com diferenciação muscular podem ser considerados: a) como tumores embrionários apresentando diferenciação mesenquimal, à semelhança dos medulomioblastomas (do cerebelo); ou b) como miossarcomas.  Porém, se houver reatividade para sinaptofisina e/ou GFAP, a natureza neuroectodérmica do tumor fica estabelecida, ficando justificado o diagnóstico de um tumor embrionário (PNET), em vez de sarcoma (Burger et al., 2002). 

Raros PNETs centrais (ou tumores intracranianos de pequenas células da infância) podem mostrar imunorreatividade para CD99, nisto se assemelhando aos PNETs periféricos (Burger et al., 2002). Habitualmente são negativos. 

Microscopia eletrônica.  As células são muito indiferenciadas, com poucas organelas. O encontro de vesículas de centro denso (vesículas secretoras) permite o diagnóstico de neuroblastoma, mas sinapses são excepcionais. 

Genética. Por enquanto não foi identificada uma anormalidade cromossômica ou gênica característica do grupo, mas há indicações de que os eventos genéticos associados aos PNETs supratentoriais são diferentes dos dos meduloblastomas. 

Tratamento. PNETs são tratados com radioterapia de todo o neuroeixo (quando a idade do paciente permite). Já nos gliomas malignos a RT é feita só no cérebro. 

Prognóstico. É pior que nos meduloblastomas e ainda mais em crianças menores do que 2 anos. 

Fontes. 

• McLendon RE et al.   Central nervous system primitive neuroectodermal tumours.  In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007.  pp 141-3. 

• Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002.   pp 314-5.