Neupatimagem-UNICAMP

Neurocitoma central atípico.
3. IH para marcadores gliais, CD34, Ki-67

Masc. 24 a. Clique para história clínica e ressonância magnética, HE, colorações especiais, imunohistoquímica para marcadores neuronais.

GFAP.

A grande maioria das células deste neurocitoma central eram negativas para GFAP. Aqui vemos o limite do tumor com o tecido nervoso (à direita, na foto), onde há marcação dos astrócitos reacionais. O limite é impreciso, e as células tumorais penetram entre os elementos pré-existentes.

GFAP. Interior do tumor.

As células neoplásicas de modo geral não se marcam. Há, contudo, marcação de vários prolongamentos celulares entre elas. É provável que na maioria pertençam a astrócitos pré-existentes aprisionados.

GFAP - astrócitos pré-existentes. Estes astrócitos foram considerados como provavelmente pré-existentes (não neoplásicos) em virtude de seu volume citoplasmático maior e prolongamentos mais longos.

GFAP - células tumorais. Contudo, em meio às células negativas para GFAP, havia umas poucas que se marcavam para GFAP no citoplasma e foram consideradas como tumorais com alta probabilidade. Isto se baseou na semelhança do núcleo com o das vizinhas e pela escassez do citoplasma, com poucos prolongamentos rudimentares. É aceito que células do neurocitoma central podem ter diferenciação glial (ver texto) e já o constatamos em vários exemplos (1) (2) (3) (4).

VIM.

Com vimentina, o tumor é praticamente todo negativo. Há marcação do endotélio (os vasos sobressaem), de alguns astrócitos pré-existentes, e de macrófagos. Não conseguimos encontrar células definitivamente tumorais que se marcassem.

VIM. Macrófagos. Estas pequenas células arredondadas, fortemente positivas para vimentina, entremeadas às células tumorais, às vezes em pequenos grupos, foram interpretadas como macrófagos pela morfologia. Não têm prolongamentos e em algumas o citoplasma é finamente vacuolado.

S-100.

Já para proteína S-100, ao contrário da vimentina, extensas áreas do tumor, eram positivas. A marcação é nuclear e citoplasmática, e os vasos servem de controle interno negativo

S-100. Positividade nas pseudorrosetas perivasculares. As pseudorrosetas perivasculares, que chamavam a atenção já em HE, e que inicialmente nos sugeriram o diagnóstico de ependimoma, são fortemente positivas para S-100. Este dado confirmaria a suspeita de ependimoma, não fossem as mesmas rosetas fortemente positivas também para sinaptofisina, o que definiu o caso como neurocitoma central. Estes achados ilustram como um aspecto em particular pode ser enganoso, e que só o conjunto de várias observações é que indica o diagnóstico correto.

S-100. Áreas mesclando células positivas e negativas. É sempre confortador um controle interno negativo quando grande parte dos elementos em estudo são positivos. A negatividade em pelo menos algumas células afasta a possibilidade de artefato ou reação de fundo. O oposto é também verdadeiro, no caso de uma reação onde se espera no mínimo alguma positividade, como no Ki-67. Se absolutamente nenhuma célula marcada foi encontrada, fica a suspeita de que a reação não funcionou. Aqui temos células positivas e negativas lado a lado, especialmente vários núcleos negativos, o que confirma que a extensa positividade detectada é, de fato, genuina.

CD34.

Este marcador do endotélio vascular demonstra com elegância a delicada vascularização deste neurocitoma central. Os vasos são muito numerosos, de paredes muito finas, e regularmente espaçados. Não há nenhuma sugestão de proliferação endotelial ou pseudoglomérulos, como nos gliomas malignos.

Nesta área de pseudorrosetas perivasculares, o contorno dos vasos é delineado pela positividade para CD34. Os núcleos ficam a certa distância do vaso, e o espaço anucleado, aqui totalmente negativo, é constituído pelos prolongamentos das células neoplásicas. Estes espaços são fortemente positivos para sinaptofisina, o que demonstrou o tumor como um neurocitoma central.

A vascularização extremamente exuberante, quase angiomatosa do tumor, responde pelo comportamento altamente hemorrágico no ato cirúrgico. Na figura seguinte, notar o grande calibre e a notável delgadez da parede de alguns vasos. Ver também estes campos em HE e tricrômico de Masson.

Ki-67.

O aspecto mais notável e menos usual deste tumor foi o alto índice Ki-67, da ordem de 50 a 60% numa estimativa visual de diversos campos, sem contagem. No neurocitoma central habitual, o índice Ki-67 (MIB-1) é geralmente < 2%. Quando maior que isso, os tumores são rotulados como neurocitomas atípicos, e associados com menor intervalo livre de doença (ver texto).

Obs. Negativo para NF (controle interno positivo), NeuN, Nestina, AE1AE3, LCA, EMA.

Agradecimentos. Caso do Hospital Medical de Limeira, SP, gentilmente enviado pelos Drs. Evandro Maciel Pinheiro e Helder Tedeschi. Imagens de RM por obséquio do serviço RML de Limeira (Dr. Cássio Iwakura e técnica biomédica Cristina Ferrari Sia). Imunohistoquímica realizada no Laboratório Multipat, de Campinas, SP e contribuída pelo Dr. Leandro Luiz Lopes de Freitas.