Neupatimagem-UNICAMP

Ganglioglioma difuso multicístico de cerebelo. 1. Macro, HE

Masc. 1 a 3 m. Clique para RM, Macro, HE, GFAP, vimentina, SNF, MAP2, NF, CD34, Ki67.

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Destaques - macro, HE, imunohistoquímica

Macro. Folhas cerebelares espessas.	HE. Lâminas escaneadas. Infiltração tumoral da substância branca alargando as folhas cerebelares	HE. Tumor no interior das folhas cerebelares. Pequenas células estreladas regulares, prolongamentos formam trama fibrilar de fundo. Células detalhes


Infiltração do córtex cerebelar pelo tumor vindo da profundidade. Gliose da camada molecular	Infiltração neoplásica da leptomeninge junto às folhas	Células neoplásicas na infiltração meníngea


GFAP. Células neoplásicas positivas no interior das folhas cerebelares. Células negativas.	Infiltração do córtex cerebelar e espessa gliose superficial da camada molecular. Astrócitos de Bergmann	Infiltração neoplásica da leptomeninge junto às folhas. Córtex cerebelar sem tumor.


VIM. Células neoplásicas positivas e negativas no interior das folhas	Infiltração do córtex cerebelar e gliose da camada molecular	Células neoplásicas infiltrando a leptomeninge


SNF. Lâminas escaneadas. Camada molecular positiva delimita o contorno das folhas espessadas	Células neoplásicas positivas no interior das folhas cerebelares	Células negativas


SNF. Infiltração neoplásica da leptomeninge junto às folhas	Córtex normal ou com infiltração incipiente. Positividade da camada molecular e células de Purkinje	Idem. Camada granulosa com glomérulos cerebelares marcados, células granulosas negativas


MAP2. Células neoplásicas positivas e negativas no interior das folhas cerebelares	Células neoplásicas infiltrando a leptomeninge	Córtex normal ou com infiltração incipiente. Positividade dos corpos e dendritos das células de Purkinje na camada molecular


NF. Axônios em contas de rosário na substância branca das folhas cerebelares infiltradas pelo tumor. Córtex sem tumor	CD34. Positivo em vasos, negativo no tumor.	Ki-67. Positividade em cerca de 3-5% dos núcleos das células neoplásicas. Mitoses e núcleos em pares.

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Macroscopia do espécime cirúrgico. Este notável tumor, provavelmente de extrema raridade, infiltrava difusamente o hemisfério cerebelar direito, do centro branco medular centrifugamente em direção às folhas cerebelares, expandindo-as (ver RM). No espécime cirúrgico, estas apareciam espessas, individualizadas, lembrando colunas, com as leptomeninges finas e transparentes. Na face profunda, o tecido era gelatinoso e translúcido, e não lembrava substância branca normal. Os cistos vistos na ressonância magnética foram esvaziados no procedimento e não eram mais identificáveis.
Fotos a fresco gentilmente cedidas pelos técnicos macroscopistas, Srs. Irineu Mantovanelli Neto e Aparecido Paulo de Moraes, Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP.

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Reservas fixadas em formol.

Fragmentos representativos do tumor chamavam a atenção por seu aspecto hidratado e translúcido, ainda conservando a arquitetura das folhas cerebelares, intensamente espessadas pela infiltração neoplásica documentada na histologia e imunohistoquímica. Reservas gentilmente cedidas pelos macroscopistas do Centro Boldrini, Srs. Irineu Mantovanelli Neto e Aparecido Paulo de Moraes.

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Lâminas escaneadas.

Imagens obtidas em scanner com 600 ou 1200 dpi (dots per inch) permitem uma mesoscopia útil para correlacionar o aspecto macroscópico com imagens de RM e com a microscopia em aumento fraco, revelando o espessamento das folhas cerebelares pela infiltração neoplásica.

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HISTOLOGIA - HE

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Tumor na profundidade da substância branca cerebelar. Tudo leva a crer que o tumor originou-se nas regiões profundas do hemisfério cerebelar direito (ver RM) e cresceu em direção à periferia, permeando a substância branca, depois o córtex, e chegou a invadir focalmente a leptomeninge. Na substância branca profunda, a neoplasia tem aspecto frouxo e reticulado, altamente hidratado, lembrando um astrocitoma difuso. Chegamos a contemplar esta hipótese improvável, já que o tumor não apresentava aspectos de um astrocitoma pilocítico e astrocitomas difusos são raríssimos em cerebelo. Foi só com imunohistoquímica que ficou claro que grande parte das células constituintes eram pequenos neurônios, mesclados a pequenos astrócitos, permitindo fechar o diagnóstico como ganglioglioma.

Tumor na profundidade das folhas.

Células com nucléolos, citoplasma abundante, bi- ou multinucleação.

Pelo aspecto das células em HE não é possível dizer sua natureza. Algumas têm morfologia híbrida, mesclando feições de astrócitos e de neurônios. Só com imunohistoquímica para GFAP e VIM (astrócitos) e SNF e MAP2 (neurônios), é possível identificação.

Tumor infiltrando o córtex cerebelar. As células neoplásicas vindas da profundidade atingem o córtex cerebelar das folhas e borram a morfologia cortical habitual de três camadas (para córtex cerebelar normal, clique). Abaixo vêem-se duas folhas, sendo que a da esquerda ainda preserva células granulosas remanescentes, permitindo diferenciar da camada molecular. Na da direita as células granulosas e as células de Purkinje desapareceram por completo.

Gliose subpial da camada molecular. À medida que as células neoplásicas avançam, são retidas pela barreira da leptomeninge, como nas chamadas estruturas secundárias de Scherer. Esta camada subpial é fortemente positiva para GFAP e vimentina e negativa para SNF, que marca densamente a camada molecular remanescente logo abaixo. O resultado indica que esta camada mais superficial e eosinofílica é constituída por prolongamentos astrocitários.

Quadro comparativo do córtex cerebelar infiltrado pelo tumor. Na HE, há forte depleção das células granulosas e de Purkinje, e espessamento gliótico acima da camada molecular. Este chama a atenção em GFAP pela intensidade da reação, denunciando abundância de prolongamentos astrocitários. Com VIM, aspecto semelhante. Com SNF a camada fortemente marcada é a molecular, rica em sinapses. A camada gliótica mais superficial não se marca.

Infiltração tumoral da leptomeninge. Embora inconspícua, a presença de células neoplásicas na leptomeninge das folhas é de interesse, pois documenta que o tumor atravessou o córtex e cresceu em meio às células conjuntivas, demonstrando capacidade infiltrativa. O fenômeno não era observado em todas as áreas. As melhores estão destacadas abaixo.

Tumor infiltrando a leptomeninge cerebelar. A natureza das células neoplásicas que infiltram a leptomeninge fica indefinida em HE. São pequenas, com citoplasma escasso, e os núcleos às vezes parecem com os de neurônios (com nucléolo) ou de astrócitos (sem nucléolo). As reações imunohistoquímicas definem que realmente parte são astrócitos, parte são de linhagem neuronal. Ver GFAP, VIM, SNF, MAP2.

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Agradecimentos. Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. Preparações histopatológicas pelos membros do Laboratório de Patologia - Aparecido Paulo de Moraes, Irineu Mantovanelli Neto e Adriana Worschech.

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