Dois fragmentos foram enviados separados. O menor, à esquerda, como biópsia de congelação, e o outro após, já em formol. Ambos são virtualmente idênticos, estruturas membranáceas, firmes e elásticas, resistentes à tração, e com aspecto lembrando dura-máter. 

Histologicamente, são reconhecíveis duas camadas de tecido fibroso denso paucicelular, uma mais espessa, outra mais delgada. Em ambas, as fibras colágenas são aproximadamente paralelas, mas a organização é um pouco irregular, com variações na densidade. Na membrana mais espessa não são reconhecíveis  subcamadas, nem há células aracnóideas na membrana mais delgada. 

Este feixe de tecido fibroso denso, que atravessa perpendicularmente a camada fibrosa mais espessa, lembra os ligamentos denticulados,  estruturas pareadas que unem a pia-máter espinal à dura-máter atravessando a aracnóide. 

A estrutura na foto ao lado lembra os ligamentos denticulados que ancoram a pia-máter da medula espinal à dura-máter, atravessando a aracnóide. O feixe colágeno central está circundado por uma espessa camada de tecido fibroso denso, revestida externamente por uma crescente, que lembra células  da camada superficial da aracnóide (que parecem degeneradas).  Isto reforça a suposição de que as lamelas fibrosas que compõem o cisto sejam, na realidade, de aracnóide, não de dura. 

Estas lesões raras têm sido interpretadas e denominadas diferentemente na literatura. 

Segundo Burger et al, que usam o termo cisto epidural meníngeo, a lesão corresponderia a um divertículo formado pela dura-máter e aracnóide, que geralmente mantém alguma comunicação, ainda que pequena, com o espaço subaracnóideo.   Situam-se na linha média, na face posterior da medula. Histologicamente são formados por duas camadas, sendo a externa mais espessa e colageneizada, lembrando dura-máter. A interna é mais delgada, inconstante, com origem na aracnóide (tal conceito é apoiado pelo presente caso).

Osborn e outros autores denominam estas lesões de cistos aracnóideos extradurais espinais. Os cistos são considerados bolsas (outpouchings) de aracnóide, preenchidas por líquor, que protruem através de um defeito da dura-máter. Podem ser congênitos ou adquiridos. Cerca de 2/3 ocorrem na medula torácica média ou inferior, 20% na região lombo-sacra. São incomuns na medula cervical. 

O sintoma mais típico é paraparesia ou tetraparesia flácida ou espástica, lentamente progressiva, não associada a dor. Inicialmente o controle esfincteriano é poupado. Pode haver cifose e dor radicular. 

Na imagem, há uma lesão cística com características de sinal semelhantes às do líquor, que se estende por vários segmentos, causando compressão medular e/ou bloqueio liquórico. Pode haver deformidades ósseas associadas, com alargamento do canal espinal, erosão dos pedículos e dos corpos vertebrais, e aumento da distância interpedicular. 

Admite-se origem congênita, com herniação da aracnóide através da dura-máter, retendo uma pequena comunicação ou pertuito do conteúdo do cisto com o espaço subaracnóideo. Segundo este ponto de vista, a membrana herniada seria apenas a aracnóide, não a dura, como postulado no esquema, redesenhado abaixo, do livro de Burger et al. Em um dos casos aqui apresentados, tal comunicação foi efetivamente observada e corrigida pelo cirurgião. 

Comentário. O aspecto histológico, observado no presente caso e em outro, é de uma membrana de tecido fibroso denso, com camadas colágenas aproximadamente paralelas, mas não tão compactas quanto seria de se esperar se o tecido fosse dura-máter. Por outro lado, é muito espessa para corresponder à aracnóide normal. Contudo, o encontro de estruturas lembrando ligamentos denticulados, atravessando perpendicularmente a parede do cisto, sugere que esta seja mesmo formada por aracnóide, pois é a aracnóide que é penetrada pelos ligamentos denticulados na anatomia normal. Em um deles, foi observada uma camada  lembrando fibroblastos aracnóideos na face externa. Assim, é possível que a parede do cisto seja formada por aracnóide anômala e espessada. 

Fontes: 

• Burger PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002, p 537.
• Osborn AG. Diagnostic Neuroradiology. Mosby,  St Louis, 1994. p 887.

• Chang IC et al. Spinal cord compression caused by extradural arachnoid cysts. Clinical examples and review. Pediatr Neurosurg 40:70-4; 2004
• Charissoux JL et al. [Extradural spinal cysts: an uncommon cause of back pain. Review of the literature apropos of a case]. [in French] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 78:51-7; 1992
• D'Haens J et al. Thoracic spinal epidural cysts. Surg Neurol 27:264-8; 1987
• Ersahin Y et al. Spinal extradural arachnoid cyst. Childs Nerv Syst. 9:250-2; 1993
• Langenbach M et al. The value of different neuro-imaging methods in the diagnosis of a congenital, spinal, epidural meningeal cyst. Neurosurg Rev. 12:245-9; 1989
• Sakellaridis N et al. Sacral epidural noncommunicating arachnoid cyst. Case report and review of the literature. J Neurosurg Spine 6:473-8; 2007
• Yabuki S, Kikuchi S. Multiple extradural arachnoid cysts: report of two operated cousin cases. Spine (Phila Pa 1976) 32:E585-8; 2007