Astrocitoma  de  células  granulares  do  cérebro.
1.  HE
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Masc. 68 a.  Página de resumo do caso. Clique para páginas detalhadas sobre : exames de imagem : 2011, 2012;  histologia - HE, colorações especiais (Masson, PAS), imunohistoquímica (GFAP, VIM, nestina, CD34, CD68, HAM-56, S-100, NF, CD99, Ki-67, p53), microscopia eletrônica (Karnovsky, parafina). Comentários: (1) (2). Texto sobre astrocitoma de células granulares. 
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Correlação imagem - histologia.    Abaixo, tentativa de correlação entre a ressonância magnética em corte axial, T1 com contraste, e dois cortes corados por HE (selecionados dos sete disponíveis). O tumor era sólido-cístico, com o nódulo mais sólido em posição medial (corresponde aos fragmentos na foto à esquerda). Aí estavam as áreas mais ricas em tecido neoplásico, mas células granulares só estavam presentes em um dos fragmentos.  O outro corte, à direita na foto, contém um segmento da margem do cisto, com uma orla de tecido tumoral viável que aparece em roxo (basófilo).  As células granulares são abundantes neste segundo fragmento, e infiltram a substância branca subcortical próxima ao tumor. São melhor vistas com PAS, imunohistoquímica para nestina, CD34 e CD68, e microscopia eletrônica. O conteúdo do cisto era provavelmente líquido, aspirado no ato cirúrgico.
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Lâminas  escaneadas da margem do cisto. A comparação da lâmina de HE com três antígenos dá idéia da topografia da lesão em relação ao córtex e substância branca. Com vimentina, o córtex não se marca, aparecendo em azul pálido. As áreas marcadas são de substância branca. Os resultados com CD34 e CD68 são semelhantes. Nos dois, a orla de tecido tumoral viável que margeia o cisto é positiva, bem como a faixa de substância branca infiltrada pelas células granulares do tumor. Clique nos antígenos para detalhes. 
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Parte sólida do tumor. Aqui são apresentadas lâminas escaneadas coradas por HE e por tricrômico de Masson (TM). O fragmento embaixo e à esquerda era constituído por substância branca infiltrada pelas células granulares do tumor.  Os demais continham tumor astrocitário de alto grau histológico, que será discutido abaixo. Uma área de fibrose, que poderia qualificar como gliossarcoma, é melhor visualizada com tricrômico de Masson. 

 
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Destaques  da  microscopia (HE, colorações especiais).  Clique para destaques da imunohistoquímica e microscopia eletrônica
HE.  Aspecto geral.  Neoplasia astrocitária de feições variadas, com predomínio de astrócitos gemistocíticos.  Atipias nucleares, pleomorfismo celular Pseudoinclusões intranucleares
Mitoses típicas e atípicas. Infiltrado linfocitário perivascular. Escassez de proliferação endotelial.  Necrose coagulativa. 
Margem do cisto tumoral - boa delimitação em relação ao tecido nervoso.  Células granulares na substância branca peritumoral.  Astrócitos gemistocíticos na substância branca peritumoral. 
Masson.  Areas ricas em fibras colágenas envolvendo células neoplásicas lembram gliossarcoma Células granulares na substância branca peritumoral. PAS.  Células granulares na substância branca peritumoral (grânulos = lisossomos, PAS-positivos).
Clique para destaques da imunohistoquímica e microscopia eletrônica
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PARTE  SÓLIDA  DO  TUMOR
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Aspectos gerais. 

Neoplasia astrocitária com moderado pleomorfismo celular e nuclear. Células têm na maioria citoplasma abundante e contorno arredondado lembrando astrócitos gemistocíticos, e emitem finos prolongamentos que se misturam formando um fundo fibrilar. 

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Aspecto heterogêneo das células neoplásicas.  Chama a atenção a variação de forma e tamanho das células. Observam-se pleomorfismo nuclear, pseudoinclusões intranucleares, mitoses típicas e atípicas, e algumas células granulares, melhor demonstrados em outros quadros. 
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Áreas lembrando astrócitos gemistocíticos. 

Nestas, as células são mais arredondadas, com um ou mais núcleos na periferia da célula, deslocados pelo citoplasma róseo abundante, com aspecto em vidro fosco.  Algumas células granulosas estão misturadas. Estão são melhor demonstradas em outro quadro

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Pleomorfismo nuclear, atipias.  Núcleos volumosos, hipercromáticos, cromatina com grânulos grosseiros, nucléolo proeminente, às vezes lembrando o de um neurônio. 
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Pseudoinclusões intranucleares.   Aparecem como vacúolos róseos ou vazios no interior do núcleo. Devem-se a dobras da membrana nuclear que introduzem lingüetas de citoplasma. Estas, em cortes transversais, simulam situar-se no interior do núcleo. Ver última foto deste quadro, com corte ao longo da insinuação da membrana nuclear.  Para pseudoinclusões em células granulares na substância branca, clique.  Para pseudoinclusões em imunohistoquímica (GFAP, nestina, CD68) e microscopia eletrônica, clique. 
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Mitoses.   Observava-se moderada atividade mitótica, parte de mitoses típicas, parte atípicas (quadro a seguir).  Mitose em microscopia eletrônica.
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Mitoses atípicas.  Mostram cromossomos desalinhados, 'perdidos' (isolados no citoplasma) ou formando mais de uma placa metafásica. 
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Células granulares.  Algumas células granulares, como as observadas muito mais abundantemente no outro fragmento, eram encontradas esparsamente nestas regiões do tumor. Lembram corpos hialinos granulosos, vistos em gliomas de baixo grau,  como astrocitomas pilocíticos, xantoastrocitoma pleomórfico, e gangliogliomas. No presente caso, porém, o tumor é de alto grau (tem os critérios para grau IV da OMS - atipias, mitoses, necrose).  Os grânulos hialinos intracitoplasmáticos correspondem a lisossomos, como nas células granulares da substância branca limítrofe, onde foram comprovados por microscopia eletrônica
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Vasos finos, ausência de proliferação endotelial.    Não foram encontrados capilares com proliferação e empilhamento das células endoteliais (pseudoglomérulos), como é habitual nos gliomas de alto grau. Esta falta destoava da interpretação do tumor como um glioblastoma multiforme. Abaixo, dois exemplos de vasos sem formação de pseudoglomérulos. 
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Vasos com infiltrado inflamatório.  Em outros locais, especialmente na periferia do tumor e na áreas infiltradas pelos astrócitos granulosos, alguns vasos exibiam manguitos de células inflamatórias crônicas, especialmente linfócitos.
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Necrose. 

As áreas de necrose observadas eram extensas, e sua delimitação com o tecido neoplásico era abrupta. Não foram observadas as necroses em pseudopaliçada características do glioblastoma multiforme.

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Fragmento com a margem do cisto tumoral. 

A faixa de tecido basófilo (roxo) à esquerda e acima corresponde ao tumor em torno do cisto visualizado nos métodos de imagem

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Boa delimitação. 

Esta área com aparente boa delimitação em relação ao tecido nervoso (à substância branca) levou à suspeita inicial de que o tumor se tratasse de uma metástase. A parte central (que aparece vazia, em cima na foto) era provavelmente o conteúdo líquido do cisto visto nos exames de imagem, onde o centro não se impregna. A periferia que impregna corresponde ao tecido tumoral na margem. 

Contudo, a substância branca na periferia do tecido neoplásico está infiltrada pelas células granulosas, que são astrócitos modificados. Estas células se confundem com outros elementos da substância branca e podem escapar detecção em um exame rápido em HE. 

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Células granulares. 

Estas curiosas células de contorno arredondado, citoplasma abundante, eosinófilo e finamente granuloso parecem mais macrófagos que astrócitos. Na realidade, são astrócitos neoplásicos peculiares. Sua morfologia é melhor demonstrada por PAS, nestina, vimentina, CD34 e CD68.  A notável positividade para CD68, um marcador de macrófagos, e freqüente negatividade para GFAP, marcador de astrócitos, chegou a levantar dúvida diagnóstica com uma histiocitose. Este comportamento se deve à riqueza em lisossomos e pobreza em filamentos intermediários. Para microscopia eletrônica das células granulares, clique. 

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Células granulares infiltrando a substância branca.   As células granulares só são melhor evidenciadas nesta área de substância branca infiltrada. Não lembram as células atípicas do tumor demonstradas nos quadros acima. Os núcleos são relativamente regulares, com cromatina frouxa, excêntricos, porque deslocados pelo acúmulo de finos grânulos no citoplasma. Alguns núcleos mostram pseudoinclusões. Os grânulos citoplasmáticos são descritos na literatura como lisossomos. A natureza lisossomal é corroborada pela imunohistoquímica para CD68 e por microscopia eletrônica , que foi feita em um fragmento reprocessado deste mesmo bloco de parafina.  As células diferem de macrófagos pelo tamanho maior, tanto do núcleo como da célula como um todo. 
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Células granulares com pseudoinclusões intranucleares. Para pseudoinclusões nas outras células tumorais, clique
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Astrócitos  gemistocíticos.   Na substância branca infiltrada por células granulares, outro tipo de célula comum foi o astrócito gemistocítico. São formas reativas de astrócitos, com citoplasma abundante de contornos arredondados, e núcleo excêntrico. Prolongamentos nem sempre são visíveis em HE. São presumivelmente reacionais à infiltração do tecido nervoso pela neoplasia. Para astrócitos gemistocíticos em tricrômico de Masson, GFAP, vimentina e com microscopia eletrônica, clique. 
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Comentário. 

O tumor corresponde a uma neoplasia astrocitária polimórfica de alto grau histológico, associando múltiplos aspectos.   Na maioria das áreas, as células lembravam astrócitos  gemistocíticos. Observaram-se pleomorfismo nuclear, pseudoinclusões intranucleares e mitoses típicas e atípicas. Havia ainda áreas de necrose coagulativa extensa.  As feições gerais do tumor eram, portanto,  compatíveis com um glioblastoma multiforme ou astrocitoma difuso grau IV. 

Contudo, destoavam desta interpretação a falta de proliferação vascular ou pseudoglomérulos, ausência de necroses em pseudopaliçada, e presença de áreas com boa delimitação do tumor em relação ao  tecido nervoso vizinho.  Foi nestas que foram observadas as células granulares que caracterizam a entidade. 

As células granulosas  são astrócitos peculiares, muito diferentes dos habituais. O citoplasma é amplo, dando à célula contorno arredondado. O núcleo é excêntrico, como nos astrócitos gemistocíticos. Pode haver binucleação. Na HE, praticamente não se observam prolongamentos citoplasmáticos, mas estes podem ser vistos com algumas técnicas imunohistoquímicas, como nestina e CD34.  O aspecto granuloso é dado pela abundância de lisossomos, que são melhor visualizados com PAS, CD68 e microscopia eletrônica

Na imunohistoquímica, só parte das células do tumor expressava GFAP.  Células positivas e negativas eram encontradas lado a lado e havia extensas áreas totalmente negativas. O mesmo era válido para as células granulosas - a maioria era negativa. Esta frequente negatividade chegou a levantar dúvidas quanto à natureza astrocitária do tumor.  Outro ponto de dificuldade foi a positividade de parte das células neoplásicas, em particular as células granulosas, para CD68, um marcador de macrófagos. Isto nos levou a considerar até o diagnóstico de histiocitose, afastado pela negatividade para HAM-56.  Depois ficou claro que a marcação por CD68 deveria estar relacionada à abundância de lisossomos nas células neoplásicas.  Outro achado de interesse foi a positividade para CD34 em padrão membrana, especialmente intensa nas células granulosas.  Foi este achado que primeiro nos chamou a atenção para as mesmas, pois em HE estes elementos se mesclavam quase imperceptivelmente aos axônios e células da substância branca limítrofe ao tumor.  Não encontramos menção deste comportamento na literatura. Ainda outros resultados relevantes, embora de significado obscuro, foram a positividade nas células granulosas para nestina, e positividade para CD99 nas células do tumor (negativo nas granulares). 

Também digna de menção foi, em certas áreas, a abundância de tecido conjuntivo entre as células neoplásicas, separando-as individualmente ou em pequenos grupos. Isto, aliado à negatividade para GFAP nas mesmas células, é compatível com o diagnóstico de gliossarcoma. A microscopia eletrônica confirmou esses achados, bem como a natureza das células granulosas, com sua grande riqueza em lisossomos

Em súmula, o conjunto dos achados permitiu o diagnóstico de um raro astrocitoma de células granulares do cérebro. Para mais  sobre o tumor, ver outros comentários e texto

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Página de resumo do casotexto, mais imagens.
TC, RMs 2011 RM após 1 ano HE Colorações especiais : 
Masson, PAS
Imunohistoquímica para GFAP VIM, nestina  CD34  CD68, HAM-56
S-100, NF, CD99 Ki-67, p53 Microscopia eletrônica, 
material fixado em Karnovsky
ME, material reprocessado de bloco de parafina
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Astrocitoma de células  granulares : Neuroimagem Neuropatologia Texto
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