Astrocitomas difusos - 
microscopia e classificação
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Classificação dos astrocitomas.
            Astrocitomas são tumores originados em astrócitos. São classificados basicamente em difusos e pilocíticos. Os astrocitomas  pilocíticos ocorrem em localizações especiais como no cerebelo e nervo óptico. Predominam em crianças e são considerados de grau de malignidade baixo (grau I da OMS). Os astrocitomas difusos ocorrem principalmente em hemisférios cerebrais de adultos e são os tumores mais comuns originados em células gliais (gliomas). São chamados difusos porque não têm boa delimitação e apresentam tendência infiltrativa. Além disso, tendem a progredir com o tempo a graus mais altos de malignidade. Assim, seu prognóstico a longo prazo é sombrio. 

            A classificação dos astrocitomas difusos tem grande importância prática porque guarda relação com o prognóstico. O sistema em uso é o preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo este sistema, todos os astrocitomas difusos são considerados no mínimo de grau histológico II. Os graus são atribuidos segundo a presença dos seguintes critérios: atipias nucleares, mitoses, proliferação vascular e necrose.

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Classificação dos astrocitomas difusos.
Critérios (feições) histológicas  Nome Graduação Sobrevida
1 critério, geralmente atipias nucleares.  Astrocitoma difuso de baixo grau Grau II > 5 anos
2 critérios, geralmente atipias nucleares e mitoses Astrocitoma anaplásico Grau III 2 a 5 anos
3 ou 4 critérios: atipias, mitoses, proliferação vascular e/ou necrose.  Glioblastoma multiforme Grau IV < 1 ano. 
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            O glioblastoma multiforme é, portanto, um astrocitoma difuso de alto grau. O chamado astrocitoma anaplásico é um astrocitoma difuso de grau intermediário.

           Proliferação vascular e  necrose valem como um critério único, estejam presentes juntos ou um só.

            Para classificação vale a área examinada que reúna o maior número de critérios, mesmo se pequena. Quanto maior a quantidade de tecido examinada, maior a chance de o grau encontrado corresponder à realidade.

            Células neoplásicas agressivas presumivelmente derivam de células bem diferenciadas através de acúmulo de mutações que diminuem o controle do genoma sobre o crescimento e multiplicação celulares. Quanto mais a célula sofre mitoses, maior a probabilidade de mitoses atípicas, com perda ou ganho de cromossomos ou segmentos deles. Algumas dessas mutações são letais (a célula sofre apoptose). Outras mutações tornam as células filhas ainda mais capazes de proliferar. Por isso, a tendência é um crescimento inexorável do grau de malignidade da neoplasia. Áreas bem diferenciadas (grau baixo) e indiferenciadas (grau alto) podem estar muito próximas.

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Astrocitoma difuso de baixo grau. As células lembram astrócitos reativos normais (astrócitos gemistocíticos), mas têm atipias (p. ex, perda da relação núcleo-citoplasma, células multinucleadas, variação do volume e cromatismo nucleares).  Neste caso, a celularidade (número de células por unidade de área) é baixa e as células se distribuem em uma matriz finamente fibrilar, formada por seus próprios prolongamentos.  Não há mitoses, proliferação vascular nem necrose. Portanto, grau II da OMS. 
Estes casos têm maior celularidade e atipias. No caso à D, as aberrações nucleares podem não indicar uma maior malignidade destas células, e sim que acumularam tantas mutações deletérias que sua tendência é morrer. Não há mitoses, proliferação vascular nem necrose. Portanto, grau II da OMS. 
Estas figuras ilustram os outros critérios para graduação. Mitoses não precisam ser atípicas. Aqui temos uma mitose tetrapolar. Os pseudoglomérulos são vasos tão proliferados que podem imitar glomérulos renais. As áreas de necrose não precisam ter a disposição em paliçada da células na periferia, embora esta arquitetura seja muito típica dos astrocitomas difusos de alto grau. 

Exemplos de graduação: 
atipias (virtualmente sempre presentes) + mitoses =  grau III
atipias (virtualmente sempre presentes) + proliferação vascular =  grau III
atipias (virtualmente sempre presentes) + necrose =  grau III
atipias (virtualmente sempre presentes) + proliferação vascular + necrose =  grau III
atipias (virtualmente sempre presentes) + mitoses + proliferação vascular =  grau IV
atipias (virtualmente sempre presentes) + mitoses + necrose =  grau IV
atipias (virtualmente sempre presentes) + mitoses + proliferação vascular + necrose =  grau IV
(Lembrar que proliferação vascular e necrose valem como um critério só). 

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