Linfoma T/NK sistêmico com extensão ao cérebro e  medula espinal.
7. IH (coração)

 
IMUNOHISTOQUÍMICA
A imunohistoquímica para tipagem do linfoma foi realizada num corte de miocárdio atrial D, onde havia pequenas áreas de infiltração subendocárdica pelo tumor.  Este material foi preferido devido à boa preservação do tecido e ausência de outros elementos teciduais que poderiam dificultar a interpretação dos achados. 
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CD3. Foi positivo difusamente nas células linfomatosas, definindo o tumor como linfoma T. 
CD3.   Antígeno pan-T, aqui positivo no citoplasma das células neoplásicas. As células situam-se principalmente em posição subendocárdica, mas infiltram entre as fibras do miocárdio. 
Em aumento forte (com objetiva de imersão), nota-se melhor a heterogeneidade do tamanho e forma dos núcleos, havendo células pequenas, médias e grandes, o que é uma das características dos linfomas T. 
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CD20. Marcador de células B, aqui negativo na grande maioria dos linfócitos. 
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Ki-67.  O marcador de proliferação celular Ki-67 ou MIB-1 é positivo em alta proporção dos núcleos, da ordem de 40 a 50%. 
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EBER. Hibridização in situ para RNAs curtos do virus de Epstein-Barr (EBER = Epstein-Barr encoded RNAs).  Positividade nuclear para células isoladas, associa o EBV à etiologia deste linfoma.  EBV está associado aos linfomas de Hodgkin, linfomas do tipo Burkitt e linfomas T/NK. 
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CD57. Uma molécula de adesão presente em membranas, foi positiva no citoplasma de parte das células do linfoma.   Linfomas NK (oriundo em células do tipo NK ou natural killer) são geralmente negativos para este marcador. 
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CD56. Negativo no linfoma. Positividade para CD56 é uma feição comum dos linfomas NK. 
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CD56 - Miocárdio, estrias escalariformes.  CD56, uma molécula de adesão, deu um interessante resultado colateral, marcando com elegância as estrias escalariformes das fibras do miocárdio, que são junções entre miocardiócitos contíguos. 
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Obs. Também negativo para CD30, CD15,  TDT, CD10. 
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Comentários. Este paciente apresentou um linfoma cuja primeira manifestação foi perda de força muscular nos MMII, devida ao acometimento da medula espinal pelo tumor.  Inicialmente, a suspeita diagnóstica recaiu sobre uma doença desmielinizante, reforçada pela presença de lesões múltiplas também nos hemisférios cerebrais na RM, que se impregnavam por constraste. A melhoria dos sintomas com corticosteróides apoiou o diagnóstico de esclerose múltipla. Ao longo do curso foram introduzidos quimioterápicos imunosupressores (metotrexate), que levaram a leucopenia e plaquetopenia. Esta última resultou em múltiplas hemorragias cerebrais que foram a causa do óbito. O diagnóstico final de linfoma só foi estabelecido na autópsia. 

Havia acometimento de fígado, baço e linfonodos abdominais, além do sistema nervoso.  A medula óssea dos corpos vertebrais mostrava-se moderadamente hipercelular, com poucos adipócitos, e todas as séries hemopoiéticas estavam representadas. Observaram-se focos de necrose, que poderiam resultar de infiltração pelo linfoma, mas não foi encontrada infiltração linfomatosa viável. Havia discreta hemofagocitose, considerada achado inespecífico.  Nos vários hemogramas realizados durante o acompanhamento clínico, não houve evidência de manifestação leucêmica. 

As feições histológicas do linfoma lembravam um linfoma T, pela variação do tamanho dos núcleos celulares de pequenos a grandes, com formas intermediárias.  A linhagem T foi confirmada pela positividade para CD3 e negatividade para CD20.  Outra feição encontrada em linfomas T foi o caráter angiocêntrico, ou seja, a tendência das células neoplásicas a invasão e destruição das paredes vasculares. Isto pode ter sido responsável pelas extensas áreas de necrose vistas no baço e linfonodos, e pelas múltiplas hemorragias no sistema nervoso central, que foram a causa imediata do óbito por hipertensão intracraniana e hérnia de amígdalas. 

A positividade para EBER (RNAs curtos do virus de Epstein-Barr) por hibridização in situ é observada nos linfomas Hodgkin (no caso, afastado pelos caracteres histológicos e negatividade para CD30 e CD15), nos linfomas do tipo Burkitt e nos linfomas NK.  Os linfomas NK (oriundos de células NK ou natural killer) são habitualmente positivos para CD56 e negativos para CD57 (o presente caso se comportou de forma inversa).  Porém, CD57 é considerado um marcador de linfomas NK (Leong et al, 1999).  Linfomas NK são comuns em países orientais e raros no ocidente, e têm predileção pela região nasal.  O paciente em questão não tinha queixas rinológicas. Como a suspeita de linfoma NK foi levantada só a posteriori, não foi feita na autópsia uma investigação para tumor da região nasal. 

Em conclusão, trata-se de um raro caso de linfoma T sistêmico com acometimento secundário ou simultâneo do SNC. A positividade para EBER e CD57 sugere fortemente que se trate de um linfoma T/NK. 

Ref. Leong AS-Y, Cooper K, Leong FJW-M.  Manual of Diagnostic Antobodies for Immunohistology.  Greenwich Medical Media Ltd, London, 1999, p 103. 

Agradecimentos.  Ao Dr. Leandro Luiz Lopes de Freitas e ao Prof. Dr. José Vassallo, do Depto de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP, pela orientação da imunohistoquímica e tipagem do linfoma neste caso. 

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Para mais sobre este caso: Página de resumo

Textos: 
Células NK
Linfomas T/NK

RM, TC
Macro HE cérebro  HE medula - Linfoma
HE medula - outros achados Linfoma medula IH Outros órgãos HE
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