Glioblastoma de células gigantes. - 
2. Margens cirúrgicas após 8 meses.

 
Após controle de RM, que mostrou impregnação por contraste na margem da lesão residual, o paciente foi reexplorado e tecido das bordas foi removido. A grande parte do material examinado constava de gliose reacional, com astrócitos gemistocíticos e células grânulo-adiposas. Contudo, entre estas, foram observadas células com acentuadas atipias,  muito semelhantes às do tumor inicial, que foram interpretadas como  remanescentes. No estudo com o marcador de proliferação celular Ki-67, grande parte delas mostrou-se reativa. 

 
Aspecto geral. 
Células gigantes multinucleadas esparsas em meio ao tecido nervoso gliótico. Não formavam massa contínua e estavam presentes só em alguns dos vários fragmentos examinados (em duas de seis lâminas). 
Tecido glial reativo. Corresponde ao leito do tumor removido na primeira cirurgia. Há astrócitos gemistocíticos típicos, com citoplasma róseo abundante e um ou dois núcleos excêntricos, e outros atípicos (abaixo). 
Astrócitos com atipias. Alguns astrócitos com aspecto reativo mostram atipias, tri- ou tetranucleação e nucléolos evidentes, que foram interpretados como alterações secundárias à radioterapia. Não é possível afastar que sejam neoplásicos. 
Células grânulo-adiposas. São macrófagos de citoplasma xantomatoso encontrados no tecido lesado, ao lado dos astrócitos gemistocíticos. 
Vasos. Aparecem mais espessos e proeminentes que o habitual, mas não se nota proliferação das células endoteliais. Em alguns, os espaços de Virchow-Robin estão alargados e contêm células grânulo-adiposas. Outros encontram-se hialinizados, uma alteração habitualmente associada a efeito de radioterapia. 

 
IMUNOHISTOQUÍMICA
KI-67.  Muitas das células atípicas notadas em HE aparecem fortemente marcadas, sugerindo tendência a proliferação. Não foram observadas mitoses. 
Alguns núcleos marcados  isolados em meio ao tecido gliótico são do mesmo tamanho ou pouco maiores que núcleos gliais normais. A marcação por Ki-67 revela que são células com tendência à proliferação, que teriam passado despercebidas em HE. 
Células atípicas não marcadas indicam que nem todas células aberrantes estão no ciclo de  proliferação. 
COMENTÁRIO. Este caso apresenta feições peculiares e instrutivas. A mais notável é a boa delimitação macroscópica da neoplasia, com plano de clivagem que permitiu sua excisão em uma única peça, fato raro em glioblastomas. Poder-se-ia pensar que, graças a isso, a cirurgia teria sido curativa. Porém, a oportunidade de reexplorar o leito tumoral revelou células altamente atípicas e positivas para Ki-67, remanescentes do tumor inicial, isoladas no tecido gliótico, demonstrando que os limites aparentemente precisos são, na realidade, enganosos. 

O achado ilustra a capacidade das células gliomatosas de migrar entre as normais, infiltrando-se no meio delas sem formar massa. No presente caso, as células neoplásicas chamaram logo a atenção pela sua morfologia aberrante. Não fosse isso, poderiam ter passado despercebidas em um exame só com hematoxilina e eosina. 


 
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