Astrocitoma difuso infiltrando 
do núcleo amigdalóideo ao tálamo 
(gliomatose cerebral)

 
Na cirurgia, foi retirada a região amígdalo-hipocampal E. O espécime foi cortado no plano coronal, originando dois blocos, A, mais anterior e B.  Abaixo, as lâminas coradas em HE foram escaneadas para mostrar a correspondência aproximada com as imagens de RM em T1. A localização do núcleo amigdalóideo fica mais clara nas técnicas imunohistoquímicas para  NSE (neuron-specific enolase) e SNF (sinaptofisina) realizadas no bloco A. 
BLOCO A
BLOCO  B

 
HE
AMÍGDALA DESTE CASO AMÍGDALA NORMAL (da autópsia 170/02)
A amígdala deste caso mostra os neurônios separados por maior número de células gliais (astrócitos neoplásicos), cujos núcleos são redondos, e cujos prolongamentos dão ao tecido aspecto mais claro e frouxo.  O tumor (astrocitoma difuso de baixo grau) infiltra difusamente a substância cinzenta do núcleo amigdalóideo sem destruir os neurônios. 

 
Astrocitoma difuso de baixo grau  infiltrando difusamente o núcleo amigdalóideo. 
Os astrócitos neoplásicos são bem diferenciados. Os núcleos são regulares, não raro com pequeno nucléolo, e praticamente não mostram atipias. O citoplasma resolve-se em abundantes e finos prolongamentos róseos que formam a trama fibrilar de fundo, característica das neoplasias gliais (gliomas). 

 
Estruturas secundárias de Scherer
(infiltração da região subpial do córtex cerebral pelo tumor).
(ver abaixo)
 
Estruturas secundárias de Scherer.  Scherer, em 1938 e 1940, chamou atenção para  feições do crescimento infiltrativo dos gliomas que levam à concentração das células neoplásicas em certas localizações, como a superfície subpial do córtex cerebral e regiões perivasculares.  É comum que, em tumores infiltrativos, as células migrem através do tecido sadio até uma barreira natural, onde são encontradas mais abundantemente. 

O presente caso é um bom exemplo. O tumor em si é profundo, atingindo a substância branca do lobo temporal e o núcleo amigdalóideo. Vemos, contudo,  uma espessa camada de células neoplásicas em posição submeníngea, enquanto no córtex propriamente é difícil observar tumor. Há também vários manguitos perivasculares constituídos por células neoplásicas.  Outras localizações das estruturas secundárias de Scherer não demonstradas aqui são a região subependimária e espaços perineuronais. 

 
Extremidade anterior do corno inferior do ventrículo lateral. Aparece no bloco A como pequenas fendas revestidas por epêndima. 
Acima, duas imagens macroscópicas de cortes frontais (coronais) pela região amígdalo-hipocampal de um cérebro normal de autópsia.  Na da E, o corte está visto pela face posterior. Notar as relações entre a extremidade anterior do corno inferior do ventrículo lateral, a amígdala (ou núcleo amigdalóideo) e a extremidade anterior do hipocampo, também conhecida como pé do hipocampo (pes hippocampi em latim). 
Na imagem da D, o corte está visto pela face anterior, e é um pouco posterior em relação ao da foto da E. 

 
IMUNOHISTOQUÍMICA
A demonstração de NSE (enolase neurônio- específica) foi útil para destacar o núcleo amigdalóideo, onde os neurônios expressaram fortemente o antígeno. As fotos abaixo são da orla periférica, mais reagente. 
NSE
As duas figuras logo acima demonstram um manguito de infiltração tumoral perivascular, já discutido acima como uma das estruturas secundárias de Scherer. Notar a negatividade das células neoplásicas para NSE.
NF (neurofilamentos). Resultados semelhantes aos com NSE. Neurônios multipolares do núcleo amigdalóideo positivos, bem como axônios. Células neoplásicas negativas (só nucleos corados por hematoxilina). Manguito de infiltração tumoral perivascular (fig. embaixo e à D) também negativo, contrastando com o tecido em volta (onde há axônios).
SNF (sinaptofisina). Os pontos positivos são axônios. Os corpos celulares dos neurônios reagem fracamente e as células neoplásicas são negativas. 
GFAP (glial fibrillary acidic protein). Positivo nas células neoplásicas, que são astrócitos bem diferenciados, com citoplasma relativamente escasso que se ramifica em prolongamentos finos e ricos em GFAP. 
KI-67. Todo o tumor é negativo para este marcador de proliferação celular, salientando a natureza extremamente indolente desta neoplasia. 

 
Diagnóstico diferencial. O principal problema diagnóstico neste caso é o ganglioglioma, um tumor freqüente no lobo temporal, que se apresenta também com epilepsia de difícil tratamento medicamentoso.  A presença de neurônios entre os astrócitos é uma das características nesta neoplasia.  O diagnóstico de astrocitoma difuso aqui foi baseado nas imagens que mostram um tumor difusamente infiltrativo e de grande extensão, o que não é próprio dos gangliogliomas, que são tumores mais localizados, geralmente sólido-císticos.  Do ponto de vista histológico a diferenciação foi facilitada pela integridade da peça cirúrgica que permitiu identificar os neurônios com pré-existentes e pertencentes ao núcleo amigdalóideo. Se o material consistisse só de pequenos fragmentos o diagnóstico diferencial seria mais difícil ou impossível, mesmo com imunohistoquímica. 

Para um caso de tumor de tronco cerebral com infiltração de um hemisfério cerebral e do hemisfério cerebelar contralateral (gliomatose cerebral), clique: imagem, patologia. 

 
Para ver a ressonância magnética deste tumor, clique na figura: 
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