Metástase de carcinoma adenóide cístico 
em coluna vertebral e costelas
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 Biópsia de uma das lesões tumorais observadas em RM. O tumor primário não foi localizado. 
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IMPRINT
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No imprint do material enviado para congelação, observam-se grupos coesos de células pequenas freqüentemente associadas a esférulas de material eosinófilo homogêneo. Algumas estruturas tubulares também estavam presentes. 
Corpúsculos de material hialino.
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Estruturas tubulares. 
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PARAFINA - HE
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Aspecto geral.   A maior parte da amostra consistia de neoplasia epitelial de pequenas células escuras, com citoplasma escasso, em meio a estroma fibroso. Predominava o aspecto cribriforme demonstrado abaixo: espaços císticos arredondados, de tamanho variável, preenchidos por material basófilo amorfo de aspecto mixóide. 
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As células tinham aspecto basalóide, com núcleos pequenos, hipercromáticos, às vezes com nucléolo, e citoplasma escasso com limites mal definidos. Foram encontradas poucas mitoses e não foram vistas áreas de necrose.  Os cistos não são luzes glandulares verdadeiras, mas espaços criados pelo acúmulo de material do tipo glicosaminoglicans secretado pelas células neoplásicas.  Havia um componente glandular associado, mas a distinção  segura só pode ser feita com imunohistoquímica (abaixo). 
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Em algumas áreas, notava-se abundante material hialino eosinófilo entre as células neoplásicas, que se dispunham em fileiras.  Comparar com o aspecto do imprint (acima)
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IMUNOHISTOQUÍMICA
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AE1AE3, um coquetel de anticorpos contra queratinas, destaca bem o componente de células epiteliais, que formam pequenas glândulas de luz bem menor que os pseudocistos circundados por células com diferenciação mioepitelial. O componente principal do tumor são as células com diferenciação mioepitelial, que não reagem para queratinas, mas sim para actina (1A4, HHF-35), vimentina e proteína S-100 (abaixo). 
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1A4. Anticorpo monoclonal para actina de músculo liso. Aqui usado para demonstrar células com diferenciação mioepitelial. Os cistos (ou pseudocistos) preenchidos por material estromal são circundados por células do tipo mioepitelial, mas nem todas se coram com 1A4. 
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IMAGENS COMPARATIVAS  feitas do mesmo pequeno fragmento em cortes próximos. As células que formam pequenas luzes glandulares coram-se por AE1AE3 e não por 1A4, enquanto que as células mioepiteliais que forram os cistos maiores comportam-se de maneira inversa. 
AE1AE3 1A4
Pequeno ducto em outro fragmento. Células luminais positivas para queratina, negativas para actina. 
AE1AE3 1A4
Células em meio ao material estromal são mioepiteliais e coram-se por 1A4, mas algumas expressam também queratina (fileira embaixo). 
AE1AE3 1A4
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HHF-35. Anticorpo contra actina muscular, também usado para demonstrar as células mioepiteliais. O resultado é variável, havendo células que expressam o antígeno, outras não, como demonstrado pelas fotos da última fileira, feitas em dois pseudocistos. 
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VIM. Positiva forte e difusa nas células mioepiteliais. 
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S100. Positivo em parte das células mioepiteliais. Nos agrupamentos com arranjo cribriforme há muitas células mioepiteliais que não estão marcadas. 
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CK7. Queratina do tipo II (ponto isoelétrico básico) de epitélios simples não queratinizados. Reconhece um polipeptídeo de queratina de 54 kD (baixo peso molecular). Cora vários tipos de células epiteliais, inclusive epitélio glandular e ductos, e é positivo em adenocarcinomas. Aqui, cora os ductos glandulares, especialmente a margem luminal.
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Carcinoma adenóide cístico

Definição tumor invasivo, composto por células basalóides com diferenciação predominante para células mioepiteliais, acompanhada por algumas estruturas ductais (epiteliais) esparsas. Termo antigo cilindroma (indesejável por se prestar a confusão com o tumor benigno de glândulas écrinas da pele com o mesmo nome). É o 5º tumor maligno mais comum de glândulas salivares. 

Clínica. Ocorre mais freqüentemente na 4ª 6ª décadas, predomínio no sexo feminino 3:2. Os locais de origem mais comuns são parótidas, glândulas submandibulares e pálato. Localizações menos comuns incluem glândulas lacrimais, glândulas mucosas do trato respiratório superior, pulmões, TGI, pele, mama, próstata e trato genital feminino inferior.  A queixa mais freqüente é massa de crescimento lento. Há forte tendência a invasão perineural. 

Anatomia Patológica.   Macroscopicamente o tumor parece bem delimitado, mas isto é enganoso, porque há infiltração na microscopia. Histologicamente, o tumor pode assumir os padrões cribriforme, tubular ou sólido, em proporções variáveis em cada caso. 

O padrão cribriforme é o mais típico. As células neoplásicas basalóides constituem a maior parte da população e mostram diferenciação predominante para células mioepiteliais (abluminais). O núcleo é escuro, arredondado, com pouco pleomorfismo, e o citoplasma é escasso, com limites mal definidos. Em meio às células basalóides observam-se espaços arredondados bem delimitados, dando aspecto em queijo suíço ou rendilhado. A maioria destes espaços císticos não são luzes glandulares, mas representam invaginações do estroma (pseudocistos) contendo material hialino ou mixóide. O material hialino (eosinófilo) é PAS + e diastase-resistente, e em microscopia eletrônica corresponde a produção excessiva de membrana basal.  O material mixóide é basófilo, do tipo substância fundamental (positivo para Alcian blue) e é constituído por glicosaminoglicans, principalmente condroitin sulfato e heparan sulfato. Em meio às células basalóides, há também luzes glandulares verdadeiras, forradas por células cubóides baixas do tipo epitelial. Estas luzes são muito menores que os espaços císticos preenchidos por material estromal e circundados por células do tipo mioepitelial. No padrão cribriforme, figuras de mitose são escassas ou ausentes. 

No padrão tubular, há túbulos forrados por camada única de células epiteliais ou por uma ou mais camadas de células basalóides. Aqui também há poucas mitoses ou áreas de necrose. 

No padrão sólido há maior incidência de atipias nucleares, figuras de mitose e áreas de necrose, representando um tumor mais agressivo. 

Invasão perineural é uma importante característica do carcinoma adenóide cístico, embora não patognomônica. 

Imunohistoquímica confirma o predomínio da diferenciação mioepitelial das células basalóides, que expressam actina de forma variável (1A4, HHF-35), vimentina e proteína S-100 (focal). A maioria das células que circundam os lumes cribriformes expressam padrão mioepitelial. As células ductais epiteliais expressam queratina (AE1AE3, CK7), CEA e EMA, mas não actina, vimentina ou S-100. O material hialino do estroma pode ser demonstrado com anticorpos para colágeno tipo IV e laminina. 

Prognóstico. Embora o comportamento do tumor seja geralmente indolente, o prognóstico a longo prazo é mau, com múltiplas recidivas e metástases, mesmo para os tumores considerados de grau histológico baixo. A maioria dos pacientes morre devido ao tumor. Sobrevida de 5 anos é 60-75% e de 10 anos 30-40%. Metástases distantes a pulmões ou ossos são mais comuns que metástases regionais a linfonodos. O prognóstico é influenciado pelo grau histológico que, por sua vez, correlaciona-se à proporção entre os tipos histológicos. Os padrões cribriforme e tubular representam graus mais baixos. O padrão sólido se associa a tumores maiores, recidiva mais freqüente e precoce e maior número de metástases. Este padrão parece originar-se dos outros dois por acúmulo de mutações nos genes p53 e Rb. Carcinomas com maior proporção de áreas sólidas (>30%) têm sobrevida de 5 anos de apenas 14%, em comparação com 92% para tumores sem componente sólido significativo. 

Outros fatores negativos são tumores grandes (>2-4 cm), estágio clínico avançado, localização em glândulas menores, margens comprometidas, invasão óssea e alto índice de marcação por Ki-67. 

Fontes

  • Cheuk W, Chan JKC: Salivary gland tumors.  in  Fletcher CDM (ed) Diagnostic Histopathology of Tumors.  2nd Ed. Churchill-Livingstone, London, 2000. 
  • Ellis GL, Auclair PL: Tumors of the Salivary Glands. AFIP Atlas of Tumor Pathology. 3rd Series, Fascicle 17.  Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, 1996. 
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