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Meduloblastoma de extensa nodularidade. 1. HE, Reticulina

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Masc. 2 m 12 d. Clique para RM, HE, reticulina, GFAP, vimentina, SNF, MAP2, CD56, CD34, Ki67. Texto.

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Destaques da microscopia.

HE. Caráter primitivo, com células pequenas, indiferenciadas e arquitetura nodular em extensas áreas	Nódulos com áreas ricas e pobres em núcleos	Infiltração neoplásica da leptomeninge ao longo da camada granulosa externa do córtex cerebelar


Reticulina. Fibras reticulínicas circundam e individualizam os nódulos	GFAP. No córtex cerebelar, prolongamentos dos astrócitos de Bergmann delimitam a camada granulosa externa, do tumor infiltrando a pia-máter	GFAP. Diferenciação astrocitária incipiente no interior dos nódulos, ausente no tecido internodular.


VIM. Enfatiza arquitetura nodular, com maior positividade na periferia dos nódulos	VIM. Positividade na periferia dos nódulos atribuível aos capilares. Diferenciação astrocitária incipiente no interior dos nódulos	VIM. Relação entre o córtex cerebelar e o tumor infiltrando a leptomeninge, onde mostra nódulos


SNF. Meduloblastoma crescendo nos sulcos entre folhas cerebelares	SNF. Nódulos positivos para SNF indicam locais de diferenciação neuronal.	SNF. Relação entre o córtex cerebelar e o tumor infiltrando a leptomeninge, onde mostra nódulos


MAP2. Nódulos positivos indicam diferenciação neuronal.	CD56. Nódulos positivos indicam diferenciação neuronal	CD34. Capilares circundam nódulos, interior destes é avascular


Ki-67. Alta marcação nuclear no tecido internodular vs muito baixo no interior dos nódulos contrasta áreas indiferenciadas e em diferenciação glial e/ou neuronal	Ki-67. Córtex cerebelar imaturo fora do tumor - positividade só na camada granulosa externa.	Ki-67. Córtex e infiltração tumoral pela leptomeninge - alta marcação tanto no tumor quanto na camada granulosa externa.

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HISTOLOGIA - HE

Aspecto geral do tumor em HE. Neoplasia de pequenas células regulares dispostas em múltiplos nódulos mal delimitados. Os vasos são finos e de difícil percepção em HE no aumento fraco. Não há necrose.

Em aumento mais forte, os nódulos são separados por finas traves de tecido mais celular, onde estão os capilares. Nos nódulos há alternância de áreas ricas e pobres em células, estas com tom róseo.

Nódulos neoplásicos. Associam áreas densamente e pobremente nucleadas, dando aspecto variegado à estrutura. Os nódulos são essencialmente idênticos em morfologia aos do meduloblastoma desmoplásico (clique para imagem, patologia ). O que diferencia o meduloblastoma de extensa nodularidade do meduloblastoma desmoplásico / nodular são a grande quantidade de nódulos, que permeiam extensas áreas do tumor, e a localização vermiana, contrastando com o envolvimento preferencial dos hemisférios cerebelares no desmoplásico.

Córtex cerebelar e tumor. Como o paciente tinha apenas 2 meses e meio de idade quando da cirurgia, o córtex cerebelar ainda conservava a camada granulosa externa, que existe na vida fetal e normalmente desaparece aos 6 meses de vida pós-natal, quando suas células terminam a migração interna para formar a camada granulosa definitiva. Admite-se que o meduloblastoma derive da camada granulosa externa, pelo menos em parte dos casos. O tumor infiltra a leptomeninge e, por isso, temos nestes cortes a camada granulosa externa e o meduloblastoma justapostos. Como os dois são formados por células imaturas, a delimitação pode ser difícil, mas é auxiliada pela imunohistoquímica para GFAP.

Meduloblastoma infiltrativo vs. camada granulosa externa. As diferenças são sutis, relacionadas à densidade celular e ao cromatismo nuclear. No tumor, as células estão mais próximas entre si e a cromatina nuclear é mais densa.

Outra área, onde o córtex cerebelar imaturo apresenta-se mais 'puro', estando o tumor separado da camada granulosa externa por fina camada de pia-máter. Também são perceptíveis as diferenças entre a camada granulosa externa (provisória) e a granulosa interna (definitiva). Na granulosa externa as células estão em proliferação, para migrar através da camada molecular e formar a granulosa interna. Por isso, os núcleos são maiores e de cromatina mais frouxa. Na granulosa interna cessou a atividade mitótica, a cromatina é densa e os núcleos menores. Isso se reflete na marcação por Ki67, que é alta na granulosa externa e virtualmente nula na interna. As células de Purkinje já estão com tamanho e feições morfológicas definitivas.

COLORAÇÕES ESPECIAIS

Reticulina. A impregnação argêntica para fibras reticulínicas (para técnica, clique) realça admiravelmente a arquitetura deste meduloblastoma de extensa nodularidade. O resultado é semelhante ao dos meduloblastomas desmoplásicos (1)(2), mas o padrão em nódulos repete-se por extensas áreas do tumor. A reticulina delimita os nódulos externamente. No interior dos mesmos as fibras reticulínicas não são observadas.

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Meduloblastoma de extensa nodularidade.

Definição. Tumor embrionário do cerebelo caracterizado por muitos nódulos grandes de células neurocíticas em matriz semelhante a neurópilo, sem reticulina. Os nódulos dispõem-se em um tecido desmoplásico (rico em reticulina) menos extenso, com células pouco diferenciadas. Esta variedade ocorre predominantemente em crianças pequenas (infants) e se associa a prognóstico favorável com os esquemas correntes de quimioterapia. Como todos meduloblastomas, é graduado IV pela OMS.

Meduloblastoma de extensa nodularidade é intimamente aparentado, tanto histologica- como geneticamente, com o meduloblastoma desmoplásico. Ambos são ativados pela via SHH (sonic hedgehog). Meduloblastoma de extensa nodularidade é associado à síndrome do carcinoma basocelular nevóide ou de Gorlin, que ocorre em 5,8% de todos meduloblastomas, em 22,7% dos tumores desmoplásicos e 41% dos meduloblastomas de extensa nodularidade.

Epidemiologia. Meduloblastomas de extensa nodularidade correspondem a 3,2 a 4,2% de todos os meduloblastomas. Em crianças menores que 3 anos, respondem por 20% dos casos (meduloblastoma desmoplásico - 50%).

Localização. Em mais de 80%, meduloblastoma de extensa nodularidade tem localização vermiana, contrastando com o meduloblastoma desmoplásico / nodular que envolve preferencialmente os hemisférios cerebelares.

Imagem. Extensa lesão multinodular que se impregna, aparecendo como bagos de uva envolvendo o vermis e parte dos hemisférios cerebelares. Pode ter aspecto giriforme, em que as folhas cerebelares são bem delineadas e espessadas. Pode haver herniação pelo foramen magno ou pela incisura do tentório, com apagamento das cisternas da fossa posterior.

Microscopia. Diferem dos meduloblastomas desmoplásicos em que as áreas nodulares pobres em reticulina são mais extensas que o componente internodular, este reduzido. As áreas nodulares contêm células com diferenciação neurocítica, com núcleos pequenos e distribuição em paralelo mesclando-se ao componente neuropílico. Mitoses são raras ou ausentes nas áreas nodulares. Após RT ou QT, alguns destes tumores sofrem maturação para neurônios.

Imunohistoquímica. Células neurocíticas e áreas semelhantes a neurópilo são fortemente reativas para SNF e NeuN. Ki67 muito mais alto nas áreas internodulares.

Célula de origem. Meduloblastoma de extensa nodularidade parece derivar de precursores de células granulosas do córtex cerebelar.

Evolução. Podem recidivar localmente, mas disseminação leptomeníngea é rara. O prognóstico é excelente na grande maioria dos casos. O tempo livre de progressão e sobrevida em 21 casos foi de 86 e 95% aos 8 anos. Mesmo metástases quando do diagnóstico não alteram o bom prognóstico.

Fonte. Giangaspero F et al. Medulloblastoma with extensive nodularity. In WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Revised Ed. Louis DN et al, editors. International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2016. pp 198-9.

Referências adicionais.

Chelliah D. et al. Medulloblastoma with extensive nodularity undergoing post-therapeutic maturation to a gangliocytoma : a case report and literature review. Pediatr Neurosurg. 46, 381-4, 2010. https://www.karger.com/Article/Abstract/322896

De Chadarévian JP et al. Maturation of cerebellar neuroblastoma into ganglioneuroma with melanosis. A histological, immunocytochemical and ultrastructural study. Cancer 59, 69-76, 1987. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1097-0142(19870101)59:1%3C69::AID-CNCR2820590117%3E3.0.CO;2-8/pdf

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Agradecimentos. Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. Preparações histopatológicas pelos membros do Laboratório de Patologia da Instituição - Aparecido Paulo de Moraes, Irineu Mantovanelli Neto e Adriana Worschech. Técnica para reticulina pelo Laboratório de Colorações Especiais do Depto de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP (Sra. Tayna Takahashi Santos).

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