Neupatimagem-UNICAMP

Meduloblastoma desmoplásico com diferenciação rabdomioblástica.
1. Macroscopia, HE, reticulina.

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Masc. 5 a 5 m. Clique para TC, RM, macro, destaques da microscopia, HE, reticulina, IH - desmina, 1A4, GFAP, vimentina, S-100, sinaptofisina, cromogranina, MAP2, CD56, INI-1, Ki67, p53. Texto

Espécime cirúrgico. Nódulo bem delimitado, superfície externa levemente irregular, consistência firme. Ao corte, numerosos cistos de paredes lisas. Componente sólido homogêneo, com aspecto 'em carne de peixe'. Fotos do Centro Infantil Boldrini por obséquio da Dra. Izilda Aparecida Cardinalli, patologista da Instituição.

Fotos adicionais, obtidas das reservas do material cirúrgico gentilmente doadas ao HC da Unicamp.

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Destaques da microscopia.

HE. Aspecto geral. Caráter primitivo, 'PNET-like'. Discariose, pequenos nucléolos	Mitoses	Diferenciação rabdomioblástica - áreas com células de citoplasma róseo em aumento fraco


Diferenciação rabdomioblástica - detalhe. Células alongadas, citoplasma granuloso, eosinófilo, mas estriações não definidas	Áreas desmoplásicas. Ilhotas claras menos celulares	Reticulina. Fibras reticulínicas ausentes no interior das ilhotas, abundantes entre elas


Desmina. Filamento intermediário próprio de fibras musculares. Positiva no citoplasma de parte das células neoplásicas, indica diferenciação miogênica. Algumas células com aspecto em girino (rabdomioblastos imaturos) outras em fita (diferenciação muscular mais avançada)	1A4. Actina de músculo liso, resultado semelhante a desmina, também compatível com diferenciação miogênica. Algumas células com aspecto em girino (rabdomioblastos imaturos) outras em fita (diferenciação muscular mais avançada)	GFAP. Positivo no citoplasma de parte das células neoplásicas, indica diferenciação astrocitária


Vimentina. Idem.	S-100. Idem.	Sinaptofisina. Positiva no citoplasma da maioria das células neoplásicas, indica diferenciação neuronal


Cromogranina. Idem	MAP2. Idem	CD56. Positiva nas membranas das células neoplásicas, indica diferenciação neural ou neuroendócrina


INI-1. Positivo nos núcleos das células neoplásicas, afasta tumor teratóide-rabdóide atípico.	Ki-67. Positividade em até 50% dos núcleos das células neoplásicas fora das ilhotas e em poucas nas ilhotas claras.	p53. Positivo em poucos núcleos (da ordem de 1%).

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Aspecto geral. Neoplasia indiferenciada de pequenas células, com cistos de forma e tamanho irregulares e sem revestimento próprio. Há tendência das células junto aos cistos terem citoplasma róseo, depois reconhecido como diferenciação rabdomioblástica.

Caráter indiferenciado. Área indiferenciada de pequenas células, semelhante a um meduloblastoma clássico. Núcleos redondos de cromatina densa, freqüentemente com nucléolo, variação de tamanho, abundantes mitoses e apoptose.

Diferenciação rabdomioblástica. Chamam a atenção focalmente, especialmente na periferia de alguns cistos, citoplasma mais abundante, vermelho, não raro com prolongamentos; estas células são freqüentemente fusiformes, com arranjo vagamente em paralelo, lembrando fibras musculares esqueléticas imaturas (rabdomioblastos). A diferenciação muscular se confirma na imunohistoquímica para 1A4 (actina) e desmina. O limite com as áreas imaturas é abrupto. Em aumento forte, o citoplasma tem aspecto granuloso, provavelmente correspondendo às proteínas contráteis, mas não se observam estriações transversais.

Área desmoplásica. Esta região do tumor caracteriza-se pelas ilhotas claras em meio a tecido mais denso, que definem o meduloblastoma desmoplásico. Nas ilhotas, as células são mais frouxamente dispostas, possuem finos prolongamentos lembrando astrócitos imaturos e, classicamente, apresentam diferenciação glial e neuronal. As áreas em torno são de tecido mais primitivo que contém maior número de mitoses e menos diferenciação documentável por imunohistoquímica.

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Reticulina. A impregnação argêntica para fibras reticulínicas (técnica de Gomori), demonstra que nas ilhotas claras estas fibras são praticamente ausentes, enquanto abundantes fora das ilhotas. A riqueza em reticulina dá consistência firme ao tecido neoplásico e é a razão do termo desmoplásico (produtor de tecido conjuntivo) - desmo = ligação, liame, ligadura (do grego desmós).

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Medulomioblastoma e meduloblastoma melanótico

Ambos são considerados variantes do meduloblastoma. Rabdomioblastos e melanina podem ocorrer conjuntamente em meduloblastomas, assim fica em dúvida se estas duas entidades raras são realmente diferentes entre si. Podem ser considerados PNETs com diferenciação muscular e/ou melânica. Em virtude da raridade destas lesões, não fica claro se seriam mais agressivas que meduloblastomas habituais.

Dos dois, o medulomioblastoma é o mais comum. A maioria dos pacientes são do sexo masculino antes dos 7 anos. É um tumor bifásico, com células pequenas e indiferenciadas, e um tecido frouxo, rico em colágeno, contendo mioblastos e miocitos. As células podem assumir a configuração clássica de células em fita com estriações ou formas arredondadas ‘blásticas’. Podem ser confundidas com vasos sangüíneos ou com astrócitos. As células mióides são positivas para actina (1A4 ou HHF-35) e desmina.

No meduloblastoma melanótico, cuja incidência etária superpõe-se à dos meduloblastomas comuns, as células pigmentadas podem dispor-se em túbulos ou papilas, ou distribuir-se individualmente em meio às células indiferenciadas. Como no medulomioblastoma, a casuística limita-se a casos isolados, não permitindo conclusões sobre o comportamento biológico ou prognóstico.

Ref. Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002. pp 309-10.

Stefanits H, et al. Medulloblastoma with multi-lineage differentiation including myogenic and melanotic elements: a case report with molecular data. Clin Neuropathol. 2014; 33 (2):122-7
Polydorides AD et al. Large cell medulloblastoma with myogenic and melanotic differentiation: a case report with molecular analysis. J Neurooncol. 2008;88(2):193-7.
Nozza P et al. Cerebellar medullomyoblastoma with melanotic tubular structures. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50(1):183-5.
Helton KJ et al. . Medullomyoblastoma: a radiographic and clinicopathologic analysis of six cases and review of the literature. Cancer. 2004; 101(6):1445-54.
Woodruff JM1, Perino G. Non-germ-cell or teratomatous malignant tumors showing additional rhabdomyoblastic differentiation, with emphasis on the malignant Triton tumor. Semin Diagn Pathol. 1994; 11(1):69-81.

Agradecimentos. Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos membros do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Aparecido Paulo de Moraes, Irineu Mantovanelli Neto e Adriana Worschech. Reticulina executada no Departamento de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP pela técnica Ângela Condotta Tinoco.

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desmina, 1A4	GFAP, VIM, S-100	sinaptofisina, cromogranina, MAP2	CD56, INI-1, Ki67, p53