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Gliossarcoma frontal. 1. Macro, HE

Considerações gerais.

Este tumor caracteriza-se por mesclar áreas de uma neoplasia glial de alto grau (um glioblastoma multiforme) com outras de aspecto sarcomatoso, caracterizadas por abundantes fibras colágenas e reticulínicas em meio às células neoplásicas. Como estas proteínas do interstício foram forçosamente produzidas pelas células tumorais, isto demonstra a linhagem conjuntiva das mesmas. Em várias destas áreas sarcomatosas, as células não produziam GFAP, o filamento intermediário característico dos astrócitos. Contudo, GFAP era fortemente expressado pelas células de fenótipo glial, como seria esperado. Há, portanto, conjunção no mesmo tumor de um glioma e um sarcoma, daí o diagnóstico de gliossarcoma.

Como estabelecido na literatura, não se trata de um tumor de colisão, originado de células diferentes. Presume-se que a célula original seja um astrócito. Durante a multiplicação mitótica anárquica, algumas células perdem as feições gliais e passam a expressar fenótipo conjuntivo. Espacialmente, os dois tipos celulares formam áreas intimamente imbricadas, mas pode predominar um ou outro tecido conforme a região examinada. Fora essa dicotomia, o tumor tem os comemorativos gerais de um glioblastoma multiforme : riqueza em mitoses, muitas atípicas, proliferação vascular com pseudoglomérulos, e extensas áreas de necrose. Para os objetivos de tratamento e prognóstico, deve ser considerado um glioblastoma multiforme (astrocitoma difuso grau IV da OMS).

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Espécime. Os fragmentos abaixo foram enviados como material de reserva junto com as lâminas originais. Chamavam a atenção pela consistência firme, fibroelástica. Ao corte, tinham cor esbranquiçada ou acinzentada, aspecto homogêneo e áreas alaranjadas sugestivas de deposição de hemossiderina por hemorragias pregressas. A textura lembrava tecido conjuntivo fibroso ou muscular liso, nisto correlacionando-se com a abundância em fibras colágenas e reticulínicas visualizadas em HE, tricrômico de Masson e impregnação pela prata para reticulina. A riqueza em elementos conjuntivos, aliada ao fenótipo glial de grande parte das células neoplásicas, foi um dos esteios do diagnóstico de gliossarcoma neste caso.

Destaques da microscopia.

HE. Áreas gliomatosas. Células neoplásicas têm feições astrocitárias.	Áreas sarcomatosas. Células fusiformes com fibras colágenas entremeadas.	Masson. Áreas gliomatosas. Pouco colágeno (em azul), só nas proximidades dos vasos.


Áreas sarcomatosas. Abundante colágeno entre as células tumorais.	Reticulina. Abundantes fibras reticulínicas nas áreas sarcomatosas.	GFAP. Áreas gliomatosas, ricas em GFAP, ao lado de áreas sarcomatosas, pobres em GFAP.


VIM. Resultado semelhante ao com GFAP, demonstra relações entre as células neoplásicas (VIM +) e o interstício de fibras colágenas (VIM -).	1A4. Actina de músculo liso, sua positividade denota a natureza sarcomatosa de parte das células neoplásicas.	Desmina. Filamento intermediário próprio de fibras musculares, positivo em células isoladas do tumor.


CD34. Positivo em vasos, mostra formações glomerulóides. Negativo no tumor.	Ki-67. Positividade em cerca de 30% dos núcleos das células neoplásicas.	p53. Positividade em virtualmente 100% dos núcleos das células neoplásicas.

HISTOLOGIA - HE

Aspecto geral do tumor. As duas fotos seguintes ilustram a coexistência de tecido neoplásico gliomatoso (foto de cima) e sarcomatoso (foto de baixo). O glioma caracteriza-se por células estreladas em arranjo reticulado, e padrão fibrilar de fundo, devido aos prolongamentos citoplasmáticos entrecruzados. O sarcoma chama a atenção pelas fibras colágenas, não raro espessas, entre as células neoplásicas, dando arranjo fasciculado ao tumor. O colágeno é fartamente confirmado no tricrômico de Masson, e a impregnação argêntica de Gomori mostra também abundância de fibras reticulínicas.

Área de glioblastoma. As fotos abaixo mostram tecido neoplásico glial (mais celular e basófilo, com células estreladas em arranjo reticulado) entremeado a vasos proliferados, com luzes irregulares, não raro amplas, e paredes grandemente espessadas por tecido conjuntivo colágeno.

Áreas com feições gliais clássicas. Nestas, as células são estreladas, como os astrócitos que deram origem ao tumor. Há hipercromasia (núcleos escuros, cromatina densa), núcleos grandes e atípicos, multinucleação, e intensa atividade mitótica. Os prolongamentos celulares formam o fundo fibrilar característico dos gliomas. Os aspectos variam de área para área, ilustrando o caráter polimórfico (multiforme) do tumor.

Pleomorfismo, multinucleação.

Atividade mitótica. Observam-se abundantes mitoses, típicas e atípicas.

Proliferação endotelial.

A multiplicação das células endoteliais sob estímulo de hormônios parácrinos secretados pelas células neoplásicas (como o VEGF) é central na biologia dos gliomas malignos. Neste gliossarcoma vemos vasos de parede espessa e desorganizada, com freqüente trombose.

Na figura ao lado, esta estrutura rica em colágeno, com luzes vasculares em distribuição irregular, deve ter derivado de vasos proliferados.

Vasos espessados e hipercelulares mostram células proliferadas em várias camadas, com desorganização da estrutura concêntrica. Não raro, observam-se figuras de mitose na parede do vaso. As anomalias nas células endoteliais favorecem a trombose. Nas fotos abaixo, um pequeno vaso com proliferação das células da parede, onde são encontradas três figuras de mitose (documentadas nos detalhes). Há um pequeno trombo de fibrina aderido na região mais espessa da parede, com maior proliferação celular. Seria apenas questão de tempo que este trombo parietal viesse a tornar-se oclusivo, como em vários outros exemplos no quadro mais abaixo.

Trombose. A trombose é conseqüência das anormalidades das células endoteliais proliferadas, que não permitem a manutenção do sangue em estado líquido nestes vasos. A trombose, por sua vez, leva à necrose de áreas do tumor, não raro confluentes. Estas são melhor exemplificadas na porção sarcomatosa.

Área angiomatosa.

Estruturas angiomatóides, como ao lado, com múltiplas luzes vasculares de diferentes diâmetros, podem originar-se da organização de trombos.

Área sarcomatosa.

Caracterizava-se por células alongadas ou fusiformes, entremeadas por fibras colágenas produzidas por elas mesmas. As células arranjavam-se em feixes multidirecionados e seccionados em vários ângulos.

Células fusiformes. As células eram alongadas, com núcleos ovalados, e o citoplasma freqüentemente individualizado, com limites nítidos. Diferia do padrão na área gliomatosa, onde as células são estreladas e os prolongamentos imbricados. Em cortes transversais aos feixes, as células tomavam contorno arredondado.

Fibras colágenas entre as células. Caracteristicamente, fibras colágenas estavam intercaladas às células. As fibras tinham espessura variável, com tendência a serem grossas e retilíneas. Destacavam-se por sua cor fortemente eosinófila e aspecto hialino, sendo vistas em planos de corte longitudinais, transversais e oblíquos. Esta feição é que dava o caráter sarcomatoso ao tumor, pois a produção de colágeno é própria de células de linhagem conjuntiva, como fibroblastos, condroblastos e osteoblastos, não de astrócitos. Fibras colágenas são melhor demonstradas no tricrômico de Masson.

Atipias. Nas áreas sarcomatosas, a exemplo das gliomatosas, havia muitas células aberrantes, com núcleo volumoso, polilobado, e nucléolos proeminentes.

Células com citoplasma xantomatoso. Algumas células apresentavam citoplasma finamente vacuolado, com gotículas arredondadas e claras que pareciam ser constituídas por lípides. Lembravam células do xantoastrocitoma pleomórfico e de glioblastomas lipidizados (clique para exemplos). Aspecto semelhante foi observado com tricrômico de Masson e GFAP.