Neupatimagem-UNICAMP

PNET temporal com diferenciação multifenotípica.
1. HE, Masson, PAS.

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Aspectos gerais. Este notável tumor, de alta malignidade, ofereceu considerável dificuldade diagnóstica devida à arquitetura variada e pleomórfica, sem semelhança com neoplasias comuns do sistema nervoso central na infância. Na maior parte das áreas, era constituído por células pequenas, uniformes, que se entremeavam a feixes de colágeno, documentados no tricrômico de Masson em azul. Em algumas áreas, as células neoplásicas apresentavam um vacúolo único no citoplasma, bem delimitado, lembrando uma gotícula de lípide (interpretada como metaplasia adiposa). Estas células eram uniformes, de núcleos redondos, com escasso citoplasma, sem atipias ou hipercromatismo, e mitoses eram raras. A reação do PAS demonstrou gotículas positivas no citoplasma, sugestivas de muco.
Em outras regiões, o tumor mostrava-se extremamente hipercelular, com células redondas com núcleos hipercromáticos, alguns com nucléolos, mínima quantidade de citoplasma, numerosas mitoses e figuras de apoptose, indicando neoplasia indiferenciada de rápida proliferação.

Reações imunoistoquímicas foram empregadas na tentativa de definir linhagem. Verificou-se positividade focal ou difusa das células para uma variedade de antígenos, indicando diferenciação multifenotípica. Houve marcação para vimentina, GFAP e proteína S-100 (linhagem neuroectodérmica e glia), sinaptofisina e enolase neurônio-específica (neurônios), antígenos epiteliais (AE1AE3, EMA), musculares (1A4, HHF-35, desmina), além de metaplasia óssea. Nas áreas mais indiferenciadas o marcador de proliferação celular Ki67 aproximou-se de 100%.

Esta multiplicidade de resultados apontou para um tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) com expressão simultânea ou divergente para várias linhagens. A rapidez do crescimento neoplásico foi testemunhada pela recidiva em cerca de 1 mês após a excisão presumivelmente completa da massa, e novos crescimentos nas margens da lacuna cirúrgica em mais um mês.

Para outros exemplos de tumores neuroectodérmicos com diferenciação polifenotípica, veja tumor teratóide rabdóide atípico (ATRT) (1)(2) e sarcoma primário do sistema nervoso central e das meninges (1)(2).

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PNET multifenotípico. HE. Nestas áreas, células pequenas, com núcleo hipercromático e pobres em citoplasma, mesclavam-se a traves de colágeno dando um aspecto em mosaico reminiscente de ependimoma. Este foi considerado como diagnóstico possível, até ficar claro que as áreas róseas eram constituídas por fibras colágenas, e não por fibrilas gliais (ver tricrômico de Masson).

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Células claras e vacuoladas. O caráter bem delimitado dos vacúolos sugere fortemente tratar-se gotículas lipídicas. Já observamos ependimomas com metaplasia adiposa, ver casos (1)(2), o que reforçou a hipótese inicial de ependimoma. Muitas agrupamentos celulares contêm também um corpúsculo arredondado de material homogêneo e eosinófilo sugestivo de proteína. Estas áreas também apresentavam gotículas de material PAS positivo, interpretado como muco.

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Metaplasia óssea. Ilhotas de matriz óssea neoformada eram encontradas na periferia de massas tumorais, e apareciam na tomografia computadorizada.

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Áreas de neoplasia indiferenciada. Essas regiões coexistiam com as de tecido neoplásico melhor diferenciado vistas nos quadros acima. A transição entre elas era abrupta. Nas áreas indiferenciadas as células eram notavelmente uniformes, com núcleos redondos regulares de cromatina densa, e citoplasma muito escasso e róseo. Mitoses e figuras de apoptose eram comuns, e o marcador de proliferação celular Ki67 aproximava-se de 100%. Os vasos eram de paredes finas, mas alguns apresentavam trombose recente.

Tricrômico de Masson. Nesta coloração para tecido conjuntivo, as trabéculas de material róseo que separam as ilhotas celulares vistas na HE se coram em azul, testemunhando sua natureza colágena. Em outros campos há também abundantes fibras colágenas finas, o que sugere que as células sintetizem colágeno, sendo, portanto, de linhagem fibroblástica, o que colocaria o tumor entre os sarcomas. Ver, porém, as reações imunohistoquímicas, que demonstram síntese de múltiplas proteínas de outras naturezas.

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PAS. A reação histoquímica do PAS (periodic acid Schiff) cora grupos açúcar em vermelho magenta. Esses glicídios ocorrem em muco, que é uma glicoproteína sintetizada por células glandulares mucosas. Aqui vemos abundantes gotículas PAS positivas de vários tamanhos nas células neoplásicas e em grupos delas, entremeadas a vacúolos opticamente vazios, que atribuímos a lípides neutros. Não foi possível pesquisar lípides, pois todo material foi incluído em parafina. Porém, a presença de muco é evidência da natureza epitelial destas células, o que é confirmado nas reações imunohistoquímicas para AE1AE3 e EMA.

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Agradecimentos. Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos técnicos do Laboratório de Patologia daquele hospital - Sr. Aparecido Paulo de Moraes e Sra. Isabella Guize.

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