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Malformação artério-venosa cerebral (MAV)

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Espécime cirúrgico. Massa oblonga de tecido com cerca de 4,5 cm no maior diâmetro, deixando ver externamente grandes vasos tortuosos. Numa das faces a superfície era mais lisa e brilhante. Na outra, era irregular, anfractuosa e constituída por tecido pardacento e esponjoso (que mostrou ser em parte tecido gliótico e em parte tecido fibroso, ver histologia). Aos cortes, observaram-se vasos calibrosos de diferentes diâmetros, alguns com parede espessa, outros fina, parcialmente ocluídos por material de cor negra que dava a impressão de coágulos recentes.

Lâminas escaneadas. A digitalização de lâminas histológicas num scanner de alta resolução adequado para diapositivos é um meio conveniente para visualizar a mesoscopia de cortes grandes de tecido. Nestas lâminas coradas por HE observamos vasos dos mais variados calibres, paredes finas ou grossas, cortados em vários planos, e separados por tecido róseo. Diversos vasos contêm material de cor negra, que é o produto (Onyx®) usado para embolização da MAV antes de sua retirada cirúrgica.

Com tricrômico de Masson, nota-se que o tecido entre os vasos apresenta áreas mais róseas e outras mais azuladas. As mais róseas são de tecido glial (gliose), as mais azuis são tecido fibroso (fibrose). Ambos correspondem a reação cicatricial à presença da MAV.

PARAFINA - HE

Aspecto geral dos vasos. A parte mais compacta (nidus) de uma malformação arteriovenosa (MAV) pode ser comparada a um novelo frouxo, onde vasos de diferentes calibres e espessuras transitam e se entrecruzam em múltiplas direções, entremeados por tecido nervoso glial e tecido fibroso. O sangue entra por artérias alimentadoras (feeders), que podem ser ramos de qualquer grande artéria cerebral, e sai por volumosas veias que se dirigem a um ou mais seios da dura-máter. Embora um determinado vaso possa estar mais próximo do lado arterial ou do lado venoso da malformação, é freqüentemente muito difícil decidir pelas características histológicas se se trata de uma artéria ou de uma veia, devido às anomalias na parede. A distinção pode ser mais fácil em tricrômico de Masson ou em colorações para elástico, como Weigert-van Gieson e Verhoeff.

Vasos com Onyx®. Onyx® é um produto de comercialização recente (Micro Therapeutics Inc., Irvine, CA, USA) utilizado na embolização de MAVs e de aneurismas. É um líquido, constituído por um copolímero (ethylene-vinyl alcohol copolymer (EVOH), dissolvido em DMSO (dimetilsulfóxido), com adição de tântalo particulado (micronized tantalum), um metal pesado e inerte que serve para dar radioopacidade (corresponde às partículas negras). O copolímero é dissolvido em DMSO em diferentes concentrações conforme o uso pretendido e aplicado através de cateteres especiais. Ao entrar em contato com água ou sangue, o composto se solidifica devido à rápida difusão do solvente, preenchendo a malformação ou o aneurisma como um molde.

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Reação tecidual ao produto. Consistia de macrófagos de citoplasma volumoso e algumas células gigantes de corpo estranho. Não foram observados trombos recentes ou em organização, nem necrose de endotélio ou das paredes vasculares.

Lesão tecidual associada à MAV. Classicamente, os vasos constituintes da MAV estão separados por quantidades variáveis de tecido gliótico (neuroectodérmico) e fibroso (mesodérmico). Ambos são parte de reação cicatricial aos freqüentes pequenos sangramentos da MAV, que também levam a deposição de hemossiderina (abaixo). Outro mecanismo importante de lesão é o chamado steal (ou roubo). A MAV provoca um curto circuito entre o lado arterial e o venoso, e o sangue, por passar pela região muito rapidamente, não oxigena adequadamente os tecidos, que sofrem isquemia e necrose. Esta, por sua vez, causa gliose (pelos astrócitos) e/ou fibrose (pelos fibroblastos).





Os astrócitos gemistocíticos são formas reacionais, hiperplásicas de astrócitos, que se caracterizam por amplo citoplasma róseo e núcleo excêntrico. São inespecíficos, ocorrendo após vários tipos de lesão, mais comumente, anóxia. Sintetizam fibrilas gliais, um filamento intermediário intracitoplasmático constituído pela proteína GFAP (glial fibrillary acidic protein). Sua presença assinala a gliose (ou cicatriz) do tecido nervoso. As células grânulo-adiposas são macrófagos de citoplasma espumoso que fagocitam restos celulares. Parte procede da micróglia, parte de monócitos do sangue. Sua presença denota que houve lesão do tecido nervoso.

Nas áreas mais lesadas, até os astrócitos desaparecem, restando apenas capilares e delicadas traves de tecido fibroso com fibras colágenas e reticulínicas. Estes elementos permanecem por serem de linhagem mesenquimal, de metabolismo mais baixo e mais resistentes à anóxia.

Hemossiderina. Grânulos de hemossiderina, de cor marrom escura e refringentes, são conseqüência das repetidas hemorragias. Aqui, são mais notados no citoplasma de astrócitos (ao contrário do que seria mais esperado, ou seja, em macrófagos).