Neupatimagem-UNICAMP

AIDS / SIDA: Toxoplasmose cerebral, encefalite de células gigantes (ou do HIV),
micobacteriose em linfonodos abdominais

MACROSCOPIA DO CÉREBRO

Externamente, o encéfalo não mostrava alterações dignas de nota. Em cortes coronais, observaram-se várias pequenas lesões necróticas amareladas com limites nítidos, sem efeito de massa, situadas na substância branca de ambos hemisférios cerebrais. Algumas envolviam também o córtex. As mais representativas estão demonstradas abaixo. O aspecto era compatível com toxoplasmose cerebral e a etiologia foi histologicamente confirmada. A maior lesão, com cerca de 2 cm. de diâmetro, situava-se profundamente no centro branco medular do hemisfério cerebelar E.

Comparação entre RM e macroscopia. As lesões necróticas, respectivamente no centro branco medular do hemisfério cerebelar E e na substância branca profunda da ínsula D, tinham seu centro formado por necrose do tipo coagulativo. A orla que se impregnava de contraste no corte de RM pesado em T1 corresponde à estreita margem de tecido de granulação, com capilares proliferados e células inflamatórias (ver na microscopia, abaixo). A foto macroscópica do cerebelo foi refletida para cotejamento com a imagem de RM.

HE - Toxoplasmose cerebral

A morfologia das lesões era semelhante nos vários locais. Havia transição relativamente abrupta entre o tecido normal e o material necrótico, como nesta lesão maior no cerebelo.

Periferia de uma lesão necrótica.

A transição do tecido normal à E para a necrose coagulativa à D é relativamente abrupta. A substância branca junto à lesão apresenta-se rarefeita, provavelmente por edema e degeneração dos axônios mielínicos. Há uma fina margem de tecido de granulação, com capilares proliferados e poucas células inflamatórias, melhor vista nos aumentos mais fortes (quadros abaixo).

Pobreza em células inflamatórias, pseudocistos, gliose. Em se tratando de um caso com síndrome da imunodeficiência adquirida havia notável escassez de células inflamatórias nas margens das lesões, restritas a linfócitos e macrófagos esparsos. Ao contrário, parasitas, na forma de pseudocistos de Toxoplasma gondii, foram encontrados com relativa facilidade. Notava-se também discreta gliose, com poucos astrócitos gemistocíticos.

Impregnação por contraste da periferia da lesão necrótica se deve aos capilares do tecido de granulação que têm barreira hemoencefálica imperfeita ou ausente. O centro necrótico tem isosinal com o tecido cerebral normal e, obviamente, não se impregna por ser avascular.

Tecido de granulação. O tecido de granulação é uma reação de reparo à lesão. É formado por finos capilares proliferados, tendo de permeio células inflamatórias crônicas inespecíficas. Como estes capilares neoformados não têm barreira hemoencefálica, são responsáveis pela impregnação por contraste nos exames de neuroimagem. Em pequenos vasos da periferia da lesão, havia macrófagos xantomatosos na adventícia, parte do processo de reabsorção de material necrótico.

Interior das lesões -
Vasculite fibrinóide.

A necrose nas lesões era do tipo coagulativo e estava sempre associada a arterite necrotizante. Presumivelmente, a grave lesão dos pequenos vasos resultou em isquemia e destruição completa do tecido, sem possibilidade de aporte macrofágico, ao contrário do habitual na necrose liquefativa dos infartos cerebrais. Lá a eliminação da necrose é rápida. Aqui, a remoção do material necrótico se faz lentamente, a partir da periferia (heterólise).


A intensa lesão de pequenos vasos na toxoplasmose é atribuída ao tropismo dos parasitas pelas células endoteliais. Para outros exemplos deste tipo de lesão em material de biópsia, clique (1) (2).

Pseudocistos. Os pseudocistos, formas de resistência do Toxoplasma gondii nos tecidos, foram comuns no presente caso. Presumivelmente, os parasitas penetram em uma dada célula (macrófago, astrócito ou neurônio) e proliferam causando sua destruição. Ficam aí encistados (bradizoítos), podendo, em condições favoráveis, voltar à fase proliferativa (taquizoítos) e parasitar novas células. Para lesões semelhantes em um caso de toxoplasmose congênita, clique.





Pseudocistos em tecido normal. Mesmo a certa distância das lesões, em meio a substância branca aparentemente normal, era possível observar pseudocistos de Toxoplasma gondii sem reação inflamatória, vasculite ou necrose em volta. A facilidade do encontro de parasitas é reflexo da baixa resistência imunológica.