Sarcoidose cérebro-espinal.  1. HE, Masson
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Fem.  54 a. Clique para história clínica, ressonância magnética e imunohistoquímica
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Destaques  da  microscopia. Texto : Sarcoidose em geral e do SNC
HE.  Granulomas de células epitelióides e gigantes, com halo linfocitário Células  epitelióides  Células gigantes
Infiltrado inflamatório crônico inespecífico Necrose coagulativa (escassa)  Masson.  Granulomas de células epitelióides 
Granulomas de células gigantes.  Fibrose perigranulomatosa e entre os granulomas  CD68. Positivo em células de linhagem macrofágica (inclusive células epitelióides e gigantes)
HAM 56. Idem CD3. Positivo em linfócitos T (numerosos nos granulomas) CD20. Positivo em linfócitos B (escassos ou ausentes nos granulomas)
CD34. Demonstra caráter avascular dos granulomas  VIM. Positiva em todas as células participantes dos granulomas, negativa no colágeno intersticial EMA. Positiva em células meningoteliais hiperplásicas, envolvidas no processo
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HISTOLOGIA  -  HE
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Aspecto geral, granulomas. 

O material submetido constava de poucos pequenos fragmentos da parte mais superficial da lesão grande, em placa, na convexidade cerebral direita, que, supunha-se, fosse um meningioma. 

A biópsia revelou numerosos granulomas de células epitelióides e gigantes, tanto do tipo Langhans como do tipo corpo estranho, não raro com halo linfocitário e fibrose em torno. 

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Granulomas.  Os granulomas eram de modo geral compactos e bem delimitados. Predominavam as células epitelióides, havendo vários granulomas sem gigantócitos. Necrose caseosa central era observada em poucos, e nunca envolvia extensamente o granuloma, nem confluia com a necrose de granulomas vizinhos, como seria de se esperar se a etiologia fosse tuberculosa. A pesquisa cuidadosa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em cortes seriados (método de Ziehl-Neelsen) foi sistematicamente negativa, assim como a de fungos (Grocott, PAS). 
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Células  epitelióides.   Células epitelióides são macrófagos modificados pelas linfocinas secretadas por linfócitos T helper (CD4+). São elas que definem o granuloma. Morfologicamente, caracterizam-se pelo núcleo alongado, lembrando o de um fibroblasto, com cromatina frouxa e bem distribuída. O citoplasma é abundante e róseo, com limites imprecisos. Nisto diferem dos fibroblastos, que têm citoplasma muito escasso.  A natureza macrofágica das células epitelióides é comprovada por imunohistoquímica para macrófagos, como CD68 e HAM 56. As células epitelióides são as principais constituintes do granuloma, mas acompanham-se de população variada de outras células inflamatórias, como linfócitos T e B, plasmócitos, e células gigantes, estas também macrófagos modificados.  Para inflamações na parte de Patologia Geral do site, clique
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Células  gigantes. 

Ou gigantócitos, são células multinucleadas, com citoplasma abundante e róseo, originadas da fusão de macrófagos individuais ou da multiplicação dos núcleos sem divisão do citoplasma. Sua natureza macrofágica pode ser comprovada pela positividade para os marcadores imunohistoquímicos CD68 e HAM 56

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Células  gigantes.  Podem ser classificados em duas formas conforme a distribuição dos núcleos: células gigantes de Langhans, que têm os núcleos distribuídos ao longo da periferia do citoplasma, como um colar de contas;  ou células gigantes de corpo estranho, em que os núcleos são vistos ao acaso por todo o citoplasma. As de Langhans ocorrem caracteristicamente também na tuberculose. Pode haver formas de transição entre os dois tipos.
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Infiltrado inflamatório crônico inespecífico. 

Além dos granulomas bem formados, há áreas de constituídas por linfócitos, plasmócitos e macrófagos não transformados em células epitelióides ou gigantes.  Por imunohistoquímica, reconhece-se que a população predominante é de linfócitos T, positivos para CD3. Os macrófagos comuns têm núcleo redondo, ao contrário das células epitelióides, onde é alongado. 

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Granulomas com necrose. 

É uma característica da sarcoidose que os granulomas não sofrem necrose caseosa (não caseificantes), mas uma pequena quantidade de necrose é compatível com o diagnóstico (ver texto, abaixo). Na tuberculose, o principal diagnóstico diferencial, as áreas de necrose tendem a ser mais extensas e confluentes.  No presente caso, as áreas de necrose eram pequenas e restritas a poucos granulomas. Abaixo, os melhores campos. 

A necrose caseosa é um exemplo clássico de necrose coagulativa. Para mais sobre tipos de necrose na parte de Patologia Geral do site, clique
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COLORAÇÕES  ESPECIAIS
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Tricrômico de Masson. 

Esta tradicional coloração para tecido conjuntivo produziu bons resultados no presente material, pois ajuda a separar o componente celular (que se cora predominantemente em vermelho) das fibras colágenas do interstício (que se coram em azul). 

É particularmente útil para mostrar a fibrose em torno dos granulomas, que forma anéis concêntricos de fibras colágenas. Estas vão se tornando mais abundantes e espessas à medida que o granuloma envelhece. 

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Masson. 

Granulomas com  células  epitelióides. 

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Masson.

Granulomas com  células  gigantes. 

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Masson. 

Fibrose peri- e intragranulomatosa. 

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Obs.  Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (técnica de Ziehl-Neelsen) e fungos (Grocott, PAS) negativa. 

Tricrômico de Masson pelo técnico de colorações especiais do Depto de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP,  Sr. Sérgio Roberto Cardoso. 

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Sarcoidose. 

Definição.  Sarcoidose é uma doença sistêmica de causa desconhecida, caracterizada por granulomas não caseosos em vários órgãos.  Pode ter vários padrões clínicos. Linfadenopatia hilar ou envolvimento pulmonar estão presentes em 90% dos casos. Seguem-se em freqüência lesões cutâneas e oculares. O diagnóstico de sarcoidose é de exclusão, após outras doenças granulomatosas, como tuberculose, micoses profundas e beriliose, terem sido descartadas. 

A prevalência é variável em diferentes populações e países. Nos Estados Unidos é 10 vezes mais comum em negros. A doença é rara em chineses e no sudeste asiático. 

Etiologia. É desconhecida. Até o momento não há evidência inequívoca de que sarcoidose seja causada por um agente infeccioso. 

Há várias linhas de evidência a favor de uma desordem da regulação imune em indivíduos geneticamente predispostos, e em resposta a certos agentes ambientais. Os granulomas da sarcoidose seriam uma resposta de imunidade celular a antígenos não identificados, e envolveria linfócitos T helper CD4+, cujo número está aumentado nos tecidos inflamados. Isto eleva o nível de citocinas produzidas por estes linfócitos, como interleucina-2 (IL-2) e intérferon gama, o que por sua vez resulta em expansão da população de células T e ativação macrofágica, respectivamente. 

Os pacientes de sarcoidose mostram anergia a testes cutâneos, inclusive PPD (usado na reação de Mantoux). 

Microscopia.  Em todos tecidos envolvidos desenvolvem-se os clássicos granulomas não caseificantes, constituídos por células epitelióides densamente arranjadas, associadas a células gigantes de Langhans e/ou células gigantes de corpo estranho.  Geralmente, as lesões na sarcoidose são mais nodulares e ricas em células epitelióides, que se congregam em tubérculos bem individualizados. Necrose central é incomum. Contudo, pequenos focos de necrose dentro de granulomas individuais são inteiramente consistentes com o diagnóstico de sarcoidose. O que fala a favor de tuberculose são áreas extensas de necrose geográfica atingindo vários granulomas e estruturas entre eles. 

Com a cronicidade, os granulomas vão ficando envolvidos em cápsulas fibrosas e, eventualmente, podem ser totalmente substituídos por cicatrizes. 

Distribuição das lesões. Os pulmões são o local mais comum de lesões, que se distribuem ao longo dos linfáticos, brônquios e vasos sanguíneos. Há também lesões alveolares. A alta freqüência de lesões na submucosa dos brônquios colabora na eficiência das biópsias broncoscópicas para o diagnóstico. 

Linfonodos são envolvidos em quase todos os casos, especialmente os hilares e mediastinais.  Há lesões nas amígdalas em ¼ dos casos. O baço é afetado microscopicamente em ¾ dos casos.  Há envolvimento freqüente também do fígado e medula óssea. Há lesões cutâneas em 1/3 a ½ dos casos, com vários padrões macroscópicos; lesões das mucosas da cavidade oral, laringe, faringe e trato respiratório superior, olhos, glândulas lacrimais e salivares. Acometimento do sistema nervoso central ocorreria em 5% dos casos. 

Clínica.  Devido ao acometimento de múltiplos locais, o diagnóstico de sarcoidose é freqüentemente difícil. Na grande maioria dos casos, o quadro se inaugura com dificuldades respiratórias progressivas falta de ar, tosse, dor torácica, hemoptise. Pode haver sintomas gerais, como febre, fadiga, perda de peso, anorexia.  O curso é variável e imprevisível, podendo haver remissões, espontâneas ou induzidas por corticoterapia.  Cerca de 65 a 70% dos pacientes recuperam-se sem seqüelas. Em 20% há perda parcial permanente de função pulmonar ou lesões oculares.  Cerca de 10 a 15% morrem de disfunção respiratória progressiva devido a fibrose pulmonar crônica. Uma pequena percentagem sucumbe a doença no sistema nervoso central ou coração. 

Fonte.

  • Husain NA, Kumar V.  Chapter 15. The Lung.  In  Robbins and Cotran. Pathologic Basis of Disease.  Kumar V, Abbas AK, Fausto N (editors).  7th Ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.   pp 737-9 


Sarcoidose do sistema nervoso central. 

A sarcoidose intracraniana compartilha com a tuberculose a preferência pela base do cérebro, particularmente a região hipotalâmica e o quiasma óptico. Pode tomar a forma de leptomeningite crônica ou massa baseada na dura. Alguns casos ocorrem na vigência de sarcoidose sistêmica, mas muitos não se associam a doença extracraniana reconhecida. 

Clínica. As conseqüências são obstrução do fluxo liquórico e hipertensão intracraniana, déficits de nervos cranianos, lesões de tratos longos, disfunção autonômica e do eixo hipotálamo-hipofisário.  As meninges são o sítio predominante de envolvimento, mas há comumente extensão ao parênquima adjacente. O processo pode envolver difusamente o espaço subaracnóideo, inclusive níveis espinais. 

Macro.  Usualmente espessamentos meníngeos pequenos e nodulares, mas pode haver grandes massas globulares que simulam meningiomas. Algumas lesões espessam a bainha do nervo óptico. 

Micro.  Semelhante ao acometimento sistêmico. 

Tratamento é baseado em corticoterapia, que pode levar à regressão das lesões tumorais. 

Fonte. 

  • Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002.   pp 93-5. 
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