Neupatimagem-UNICAMP

Astrocitoma difuso anaplásico de tálamo

Aspecto geral do tumor.	.
	Neoplasia de linhagem astrocitária, constituída por células estreladas mas com citoplasma escasso, formando uma rede. Os limites celulares são imprecisos. Os vasos são delicados e distribuídos uniformemente.


Contudo, já em aumento médio, chamam a atenção atipias nucleares, como hipercromatismo (cromatina muito densa) e discariose (variação de tamanho e aspecto).

Atipias nucleares, mitoses. Em grande aumento, observam-se núcleos muito hipercromáticos, binucleação e figuras de mitose, típicas e atípicas.

Vasos. Não se nota proliferação vascular. Os capilares são finos, com luz ampla, vários contêm fileiras de hemácias. A única anormalidade é uma certa tumefação dos núcleos das células endoteliais, que se mostram mais ovalados e com cromatina mais frouxa que o habitual. Não é possível inferir o estado da barreira hemoencefálica a partir destas observações morfológicas.

IMUNOHISTOQUÍMICA

VIM.

Vimentina, como esperado, marcou fortemente o citoplasma das células neoplásicas, permitindo avaliar a morfologia. São astrócitos pequenos, estrelados, mas com notáveis anormalidades, como prolongamentos escassos e curtos, e desproporção núcleo-citoplasma.

Ki-67.

O achado mais significativo neste caso foi a alta proporção de núcleos marcados por Ki-67, que avaliamos em 30-40% sem contagem. Mostra que esta é, na realidade, uma neoplasia de rápida proliferação. Esta observação está em consonância com as atipias e mitoses já notadas em HE.

p53. Houve também intensa marcação por p53, indicando que uma mutação neste gene supressor tumoral seguramente teve importante papel na gênese deste astrocitoma. A proporção de núcleos marcados aparentemente excede à notada com Ki-67.

Comentário. Este caso foi diagnosticado como astrocitoma difuso anaplásico (OMS grau III), tanto com base nos exames de imagem como na anatomia patológica. Em imagem, chamam a atenção focos de impregnação por contraste na RM, que podem ser atribuídos à quebra da barreira hemoencefálica, um dos sinais de anaplasia.

Anatomicamente, contudo, não vimos proliferação vascular, mas havia tumefação dos núcleos endoteliais. Não é possível saber se os capilares examinados nesta amostra eram anormalmente permeáveis. Talvez em outras áreas do tumor, não enviadas para exame, houvesse proliferação endotelial. Mesmo assim, foram notadas intensas atipias nucleares e figuras de mitose, que preenchem dois critérios da OMS na classificação dos astrocitomas difusos e põem este caso como grau III.

É interessante, neste aspecto, o comportamento dos marcadores Ki-67 e p53, ambos com elevado índice de positividade. O alto Ki-67, da ordem de 30-40% (sem contagem), indica que esta proporção das células está no ciclo celular e irá a divisão em breve. O p53 positivo indica acúmulo nos núcleos de uma variedade mutante da proteína p53, considerada guardiã do genoma. A mutação impede que a proteína seja degradada, como é a proteína normal, que está continuamente em síntese e degradação. Portanto, com a p53 inativada, as células vão à mitose mesmo com alterações graves e irreversíveis do genoma, e adquirem novas mutações a cada divisão celular. Em condições normais, células assim alteradas seriam impedidas de se dividir e sofreriam apoptose.

Este caso, portanto, ilustra a transformação maligna de um astrocitoma difuso de baixo grau (grau II) a glioblastoma multiforme (grau IV), através da via genética da perda do gene p53 (o assim chamado glioblastoma secundário). Para discussão extensa do problema ver:

Kleihues P et al. Glioblastoma. in Kleihues P, Cavenee WK (eds). Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon, 2000. p. 29-39.

Caso do Hospital da Santa Casa de Limeira, gentilmente contribuído pelos Drs. Antonio Augusto Roth Vargas, Marcelo Senna Xavier de Lima e Paulo Roland Kaleff.

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