Sinônimo – doença do neurônio motor. 

Definição.  Na doença do neurônio motor há degeneração primária (de causa desconhecida) dos neurônios motores superiores e inferiores, manifestando-se como fraqueza e atrofia dos músculos, associadas a sinais piramidais, como espasticidade e reflexos exaltados. Tipicamente, há preservação dos movimentos oculares e continência dos esfíncteres. A síndrome foi delineada por Charcot e Joffroy em 1869 e chamada por eles de esclerose lateral amiotrófica. O diagnóstico é baseado,além da clínica, em evidência eletrofisiológica de lesão dos neurônios do corno anterior e em casos mais difíceis, em biópsia muscular. 

Principais variantes 

• a) A esclerose lateral amiotrófica é o padrão mais comum da doença e caracteriza-se pela degeneração dos neurônios motores superiores e inferiores.
• b) A paralisia bulbar progressiva caracteriza-se clinicamente por disartria e disfagia, atrofia neurogênica da língua e paralisia do pálato. Quando não secundária a outras doenças (desmielinizantes ou vasculares), geralmente precede o desenvolvimento da ELA plena. É o quadro inicial em 25% dos casos de ELA. 
• c) Na amiotrofia espinal progressiva ou atrofia muscular progressiva, a doença restringe-se aos neurônios motores inferiores, com preservação dos tratos piramidais. Corresponde a cerca de 10% dos casos de doença do neurônio motor. 
• d) A esclerose lateral primária caracteriza-se por lesão dos neurônios motores superiores poupando os inferiores. A perda neuronal restringe-se ao córtex motor e córtex frontal adjacente. Como estes pacientes geralmente não desenvolvem lesão do neurônio motor inferior, a relação com a ELA é controversa. 

Clínica. O início é gradual, com atrofia e fraqueza progressiva dos músculos das mãos, cintura escapular ou dos membros inferiores. Nas mãos, a atrofia dos músculos intrínsecos leva a redução de volume das eminências tenar e hipotenar, e escavação dos espaços interósseos. Na cintura escapular o deltóide é geralmente o primeiro músculo afetado. As fasciculações musculares são uma das principais características da doença. Quando aparece paralisia bulbar, manifesta-se como atrofia e fraqueza da língua, palato, faringe e laringe. Pode preceder, acompanhar ou suceder as manifestações apendiculares. Há perda da intensidade e da modulação da voz, da mastigação e deglutição, acúmulo de saliva na boca e perda pelos cantos dos lábios. A atrofia da língua produz sulcos e as fasciculações são comparadas a movimentos ‘vermiculares’.  Todas as modalidades sensitivas ficam preservadas. 
Uma importante característica clínica é progressão inexorável para a morte tipicamente em torno de 5 anos após o início. A causa mais comum é fraqueza progressiva dos músculos respiratórios (diafragma, intercostais), eventualmente levando a broncopneumonia aspirativa. Alguns pacientes desenvolvem demência, geralmente do tipo frontal. 

Epidemiologia.   A distribuição da doença é mundial, com incidência mais ou menos uniforme de 2 casos novos por 100.000 habitantes/ano e prevalência de 5 : 100.000. Não há influência racial. Um possível aumento da incidência em tempos recentes poderia ser atribuído a maior longevidade das populações.  Há preferência pelo sexo masculino 3:2.  A idade média de início é 60 anos, e a duração entre 3-4 anos na forma com início apendicular e 2,5 anos na forma de início bulbar. 

Causas, possíveis mecanismos.  A causa continua desconhecida, exceto em poucos casos familiais. Mais de 90 % dos casos são esporádicos. Entre as hipóteses em estudo estão excitotoxicidade, autoimunidade, perda de fatores de crescimento e infecções virais. 

Genética. Entre 5-10% dos pacientes têm uma forma familial autossômica dominante, com idade de início cerca de 10 anos antes da forma esporádica e tempo de evolução de 2 anos. Há ligação com o cromossomo 21q na região do gene da superóxido dismutase cobre/zinco (SOD1, SOD Cu/Zn). Foram encontradas cerca de 30 mutações pontuais do tipo missense. Contudo, tais mutações explicariam só 10 a 20% dos casos familiais.  Como a SOD1 está implicada na remoção de radicais livres, inicialmente foi proposto que a mutação causasse dano aos neurônios via stress oxidativo (i.e. perda de função). Contudo, a atividade da enzima mutante pouco difere da normal.  Por isso, aventou-se que a molécula mutante ganhe propriedades tóxicas (i.e. ganho de função). Mesmo dentro de uma família, a penetrância da mutação pode ser muito variável, com desde doença leve e curso prolongado a formas rapidamente progressivas. 

Neuropatologia.  Para páginas ilustrativas, clique (1) (2). 

Macroscopicamente, em geral não se observam alterações no cérebro. Em alguns casos pode haver atrofia visível do giro pré-central. A medula espinal está atrófica e as raízes anteriores estão finas e acinzentadas, em comparação com as posteriores, que são normais. 

Histologicamente, há perda dos neurônios motores do corno anterior, associada a gliose reacional. Descrevem-se corpúsculos de inclusão citoplasmáticos nos neurônios remanescentes.  Os chamados corpos de Bunina são inclusões pequenas e eosinófilas, de 2 – 5 mm cuja natureza é incerta. Há também inclusões maiores que parecem-se com corpos de Lewy. Muitas destas inclusões dão reação IH positiva para ubiquitina. 
Na medula oblonga há acometimento de núcleos motores de nervos cranianos, particularmente o núcleo do hipoglosso, do trigêmeo e do facial. Os núcleos dos nervos motores oculares estão habitualmente preservados. 
Na ELA e na esclerose lateral primária, há perda de mielina nos tratos piramidais, associada a acúmulo de macrófagos e gliose, que pode também ser notada nas áreas correspondentes do tronco cerebral. 
Nos músculos observa-se desnervação crônica : atrofia em pequenos e grandes grupos, e grupamento de tipos. As fibras atróficas podem mostrar grumos de núcleos.  Para este assunto no curso de graduação, clique. 

Extraído de 

• Lowe J, Lennox G, Leigh PN. Disorders of movement and system degenerations. in Graham DI, Lantos PL (eds), Greenfield’s Neuropathology, 6th Ed., Arnold, London, 1997. pp 320-30. 
• Spillane JD. An Atlas of Clinical Neurology. 2nd Ed. Oxford University Press, London, 1975. pp. 268-74.