Neupatimagem-UNICAMP

Ependimoma de células claras

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Métodos de estudo. O material foi estudado a fresco, durante o ato cirúrgico, por esfregaço e cortes de congelação e, após fixação formólica, em cortes de parafina. É importante salientar que o aspecto em células claras só foi encontrado no material de parafina, estando ausente nas técnicas a fresco. Nos 3 procedimentos, o diagnóstico de ependimoma não levantou dúvidas e está de acordo com a ressonância magnética.

Aspecto em células claras. Porque teria o tumor mostrado morfologia diferente a fresco e após formolização? Propomos que o material a fresco foi processado imediatamente após chegada do centro cirúrgico, portanto poucos minutos após a retirada. Já o tecido em formol foi enviado após algumas horas. Presumimos que a fixação tenha sido retardada; o tecido teria sofrido anóxia, que propiciou a entrada de água nas células e causou o aspecto em células claras. Fenômeno semelhante é observado nos oligodendrócitos e oligodendrogliomas, e atribuído a falência das bombas de membrana, em especial da bomba de sódio-potássio, por anóxia e falta de ATP, levando à entrada de água no citoplasma. Também é descrito na chamada alteração vacuolar dos hepatócitos no choque.

Conferir breve texto sobre ependimoma de células claras. Segundo os livros-texto correntes, este tipo de ependimoma ocorre mais comumente em topografia supratentorial, em jovens e tem feições mais agressivas, sendo inclusive considerado grau III. Todas estas características contrastam com as do presente caso. Vale perguntar se este seria um exemplo 'bona fide' de ependimoma de células claras, ou se apenas guarda semelhança morfológica com aquele, propiciada por um artefato de técnica (retardo na fixação).

Destaques da microscopia.

Esfregaço. Células poligonais, limites imprecisos, agrupadas em blocos	Congelação. Pseudorrosetas perivasculares	Células tumorais (citoplasma não vacuolizado na congelação)


Parafina. Pseudorrosetas perivasculares	Células tumorais (citoplasma claro, vacuolizado na parafina).

Esfregaço. Obtido por compressão de 1 mm3 de tecido a fresco entre duas lâminas, com deslizamento da de cima sobre a de baixo. Isto produz um filme de células, favorável ao estudo citológico, relações intercelulares e vasos. Após rápida fixação em álcool absoluto, o preparado é corado por HE, desidratado e montado com lamínula.
Obs. As lâminas devem estar apoiadas sobre a bancada para garantir firmeza. Só a lâmina inferior é aproveitável.

As células são cubóides ou poligonais, com escassos prolongamentos e tendem a formar agrupamentos, como os epitélios. O citoplasma é amplo e róseo, os núcleos regulares, com cromatina bem distribuída e escassas atipias. Algumas mostram pequenos nucléolos. O aspecto é compatível com células ependimárias.

Biópsia de congelação.

Células pequenas, homogêneas, núcleo escuro, distribuídas irregularmente, com halos perinucleares pobres em núcleos. Não há células claras neste corte.

Biópsia de congelação - Pseudorrosetas perivasculares. O aspecto irregular na distribuição dos núcleos, classicamente comparado a pele de leopardo, se deve às pseudorrosetas perivasculares, formadas pelo arranjo das células ependimárias neoplásicas, que enviam prolongamentos aos vasos, com os núcleos ficando a uma certa distância. Para outro caso, clique. Neste exemplo, as pseudorrosetas não são exuberantes, mas bastam para estabelecer o diagnóstico.



Congelação - Células ependimárias. Aspecto semelhante ao já comentado no esfregaço. Células poligonais, de contorno irregular, limites relativamente nítidos do citoplasma, núcleos de cromatina densa com algumas atipias. Não foram vistas mitoses ou áreas de necrose. É notável a ausência do aspecto claro ou vacuolizado do citoplasma, proeminente nos cortes de parafina (quadro abaixo).

Cortes de parafina.

O aspecto em células claras é contrastante com o da biópsia de congelação acima, e chegou até levantar dúvida sobre troca de material, logo descartada. Neste aumento fraco há notável semelhança com um oligodendroglioma, exceto pela ausência de calcificações e pelas pseudorrosetas perivasculares (nem sempre proeminentes).

Parafina - pseudorrosetas perivasculares. São formadas por prolongamentos (neste caso, curtos) das células ependimárias que se prendem aos vasos. O aspecto pode lembrar uma escova de cerdas. Os corpos celulares não chegam a tocar o vaso.

Parafina - células claras. O aspecto das células claras é muito chamativo neste tumor, e torna inevitável a comparação com oligodendroglioma. Contudo, graças às técnicas a fresco (esfregaço e cortes de congelação), temos evidência de que a vacuolização citoplasmática é, na verdade, um artefato, devido muito provavelmente à entrada de água nas células. O mecanismo mais provável seria anóxia, por retardo na fixação. Os fragmentos enviados eram pequenos, assim não parece ser questão de velocidade na penetração do fixador, e sim demora em colocar o tecido no conservante.

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Ependimoma de células claras.

Esta variedade de ependimoma mostra aspecto semelhante ao dos oligodendrogliomas, com halos claros perinucleares. Parece ter localização preferencial no compartimento supratentorial de pacientes jovens, e pode ser mais agressivo, sendo considerado grau III devido a atipias, atividade mitótica e proliferação vascular. Entre os diagnósticos diferenciais, colocam-se o oligodendroglioma, neurocitoma central, carcinoma de células claras metastático e hemangioblastoma. O encontro de pseudorrosetas perivasculares e/ou rosetas e canais ependimários é importante no diagnóstico diferencial, bem como reatividade para GFAP e EMA e microscopia eletrônica.

Fontes.

McLendon RE, Wiestler OD, Kros JM, Korshunov A, Ng H.-K. Ependymoma. In WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds). International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007. p 75.

Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002. p 244.

Fuller CE, Narendra S. Ependymomas and choroid plexus tumors. Chap 6 in Perry A, Brat DJ (eds). Practical Surgical Neuropathology. A Diagnostic Approach. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, 2010. p. 107.

Agradecimentos. Caso estudado conjuntamente com a residente de 3º. ano do Departamento de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP, Dra. Flávia Fonseca de Carvalho. Preparações histológicas de congelação pelo técnico Carlos Aprígio dos Santos. Preparações histológicas de parafina pelos técnicos Aparecido Paulo de Moraes e Viviane Ubiali.

Para neuropatologia deste caso (esfregaço, congelação, parafina), clique »