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| Espécime cirúrgico. Foi realizada uma biópsia do tumor situado no lobo temporal E, parte do qual vegetava no ventrículo lateral E, preenchendo-o parcialmente. O material consistia de vários pequenos fragmentos, incluídos na sua totalidade para exame histológico. |
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| Aspecto geral do tumor. Os fragmentos mostravam tecido neoplásico constituído basicamente por células astrocitárias, com componente variável de células com feições próprias de oligodendrócitos (arredondadas, grande vacúolo perinuclear, sem prolongamentos citoplasmáticos evidentes). Não foram encontradas figuras de mitose, proliferação vascular ou necrose, levando a graduar o tumor como grau II da OMS. | |
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| Área com predomínio de astrocitoma. Nesta área o tumor é fibrilar devido aos prolongamentos dos astrócitos neoplásicos, tendo algumas células aspecto gemistocítico. | |
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| Área com predomínio de oligodendroglioma. Já nesta área predominam as células redondas com halo claro perinuclear, cujo aspecto é compatível com oligodendrócitos. Há algumas atipias nucleares e binucleação. | |
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| Área com maior abundância de oligodendrócitos. Neste único pequeno fragmento havia franco predomínio de oligodendrócitos, com hipercromatismo nuclear. Não foram observadas mitoses, mas várias destas células se marcaram para Ki-67, indicando tendência à proliferação. | |
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| GFAP | |
| Área com predomínio de astrocitoma. Nesta área observam-se várias células com citoplasma abundante, globoso, GFAP positivo. Algumas são relativamente pequenas e arredondadas, correspondendo, provavelmente, aos chamados minigemistócitos. São células observadas em oligodendrogliomas, mas que têm citoplasma marcado, sendo comparados a astrócitos gemistocíticos em miniatura. | |
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| Entre as células neoplásicas observam-se neurônios, que se destacam pela falta de marcação, núcleo volumoso com nucléolo evidente. | |
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| Área com predomínio de oligodendroglioma. Já nesta área vêem-se abundantes oligodendrócitos em meio a uma trama de prolongamentos celulares GFAP-positivos. Os oligodendrócitos são mais volumosos, com núcleos grandes (sem nucléolo evidente) e citoplasma claro, e não se marcam para GFAP. Há algumas mitoses. Alguns astrócitos estão presentes, não ficando claro se pré-existentes (não-neoplásicos) ou tumorais. | |
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| Vaso
revestido por prolongamentos astrocitários.
Este pequeno vaso na área de oligodendrócitos apresenta material GFAP + em toda sua volta, que corresponde a 'pés sugadores' de astrócitos. Como é o astrócito fibrilar que induz a barreira hemoencefálica nas células endoteliais, compreende-se que este tumor não se impregne por contraste. |
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| GFAP. Córtex cerebral infiltrado. Astrócitos fibrosos neoplásicos permeiam o córtex chegando à camada molecular, logo abaixo da leptomeninge, onde se agrupam. Este arranjo corresponde a uma das chamadas estruturas secundárias de Scherer. As células neoplásicas são interrompidas na sua migração por uma barreira natural, no caso a membrana limitante pial. Para mais sobre o trabalho de Hans-Joachim Scherer sobre gliomas malignos, clique. | |
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| GFAP. Área com microcistos. Há concentração dos astrócitos neoplásicos na margem destes pequenos cistos, alguns dos quais poderiam corresponder a espaços perivasculares alargados. | |
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| VIM. Com vimentina, só uma pequena parte das células do tumor se cora, mas isto permite visualizar os prolongamentos com maior detalhe. As células que reagem são presumivelmente de linhagem astrocitária. Já as células que não se coram podem ser de linhagem oligodendrocitária, ou astrócitos que não expressam vimentina. Há também macrófagos no tumor, em parte em localização perivascular, e estes também são marcados (ver último quadro). Vimentina (bem como CD34) é um bom método para avaliar a rede vascular do tumor. | |
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| VIM. Astrócitos ricamente ramificados. Podem representar células pré-existentes (astrócitos reativos) e/ou células neoplásicas bem diferenciadas para astrócitos (difícil decidir). | |
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| VIM. Células com escassos prolongamentos. Já estas células com citoplasma escasso, formando apenas uma orla em volta do núcleo, com poucos prolongamentos singelos ou sem prolongamentos, provavelmente representam células neoplásicas com diferenciação astrocitária incipiente. | |
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| Na foto acima, os poucos prolongamentos escassamente ramificados sugerem fortemente a natureza neoplásica (não pré-existente) desta célula. | Na foto acima, notar que os três núcleos são muito semelhantes, mas só uma célula tem citoplasma e prolongamentos marcados. |
| VIM. Células não marcadas (presumíveis oligodendrócitos). Os núcleos grandes, espaços perinucleares e ausência de marcação citoplasmática apoiam que as células sejam oligodendrócitos neoplásicos. | |
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| VIM. Macrófagos. Destacam-se pelo contorno arredondado e citoplasma fortemente marcado, às vezes contendo vacúolos. Alguns destes macrófagos são encontrados nos espaços perivasculares de Virchow-Robin, de onde presumivelmente são eliminados através dos vasos. Na foto embaixo à D, a célula setada é compatível com micróglia, pela forma alongada do núcleo e prolongamentos originados dos polos da célula. | |
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| VIM. Vasos. Na vimentina, como no CD34, não foi visualizada proliferação vascular. Os vasos marcados têm estrutura semelhante à de capilares do tecido normal. | |
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| NSE. NSE (enolase neurônio-específica) marca bem o neurópilo, ou seja, o tecido entre os corpos celulares dos neurônios. O tumor é negativo, e fica em claro. Neste pequeno fragmento de córtex cerebral nota-se que, entre a leptomeninge e a camada molecular do córtex, há uma camada de infiltração tumoral que corresponde às estruturas secundárias de Scherer já vistas com GFAP. A camada molecular é marcada por NSE, assim seu limite superficial fica nítido. O tumor penetra também nos espaços perivasculares de Virchow-Robin. | |
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| Em outras áreas, fora do córtex, também se nota permeação dos espaços de Virchow-Robin por tumor. O tumor é muito bem diferenciado, e seria difícil de perceber sem a reação para NSE, que mostra o limite do tecido normal. | |
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| NF. A reação imunohistoquímica para proteína de neurofilamento é conveniente para revelar axônios. Os achados demonstram a natureza infiltrativa do tumor. As células neoplásicas permeiam entre os axônios e avançam na superfície do córtex e espaços de Virchow-Robin, como já notado com NSE (quadro acima). | |
| Infiltração do espaço subpial. Os axônios marcam o limite superior do córtex cerebral (camada molecular) normal. No tumor situado entre a camada molecular e a pia-máter não há axônios. Contudo, a infiltração tumoral não se limita a esta fina orla superficial, mas ocorre em todo o córtex. | |
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| No pequeno fragmento rico em oligodendrócitos com atipias, NF mostra axônios, sugerindo que esta área seja constituída por córtex cerebral já densamente infiltrado por células neoplásicas. | |
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| NF. Infiltração em volta dos vasos. Mesmo aspecto notado com NSE, acima. | |
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| NF. Ilhotas de tecido neoplásico desprovidas de axônios podem corresponder a espaços de Virchow-Robin obliterados por tumor. | |
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| NF. Infiltração entre axônios. | |
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| SNF. Sinaptofisina confirma os achados acima. | |
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| CD34. Em todas as áreas examinadas, os vasos são finos, delicados, com ramificação dicotômica e sem proliferação endotelial. | |
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| Ki-67. A proporção de núcleos marcados varia conforme a área, sendo maior no pequeno fragmento rico em oligodendrócitos, onde atinge cerca de 10% (estimativa) (fileira mais embaixo). | |
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| p53. Negativo em toda a amostra. | |
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| Comentário. Este tumor chama a atenção nos estudos de imagem pela sua grande extensão, atingindo do lobo temporal E ao bulbo, passando pelos núcleos da base e tálamo e crescendo de forma exofítica para a luz do ventrículo lateral E. Constitui, portanto, um exemplo da chamada gliomatose cerebral - um tumor glial de caráter extremamente infiltrativo, que progride ao longo dos tratos axonais a grandes distâncias, sem se poder precisar seu local de origem. Histologicamente, as amostras, embora limitadas, confirmam o caráter glial da neoplasia, e revelam células de duas linhagens, astrocitária e oligodendrocitária, coexistindo em proporções variáveis. O caráter infiltrativo é confirmado pela IH, através da tendência das células tumorais a dissecar sutilmente entre os axônios, bem como crescer ao longo da leptomeninge e dos espaços de Virchow-Robin. Apesar disso, o tumor é considerado de baixo grau (grau II segundo a OMS), e a ausência de proliferação vascular correlaciona-se com a ausência de focos de impregnação nos estudos de imagem. |
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