Nefrosclerose maligna (alterações renais na hipertensão arterial sistêmica maligna).   Na hipertensão  maligna as alterações no parênquima renal são mais graves que na benigna, podendo  causar insuficiência renal crônica. Já na imagem escaneada da lâmina é possível identificar pequenos focos hemorrágicos em glomérulos e na luz de túbulos, que correspondem a petéquias  (hemorragias puntiformes) na macroscopia, seja na superfície externa do rim ou na superfície de corte.

 
Lesões tubulares: hemorragia na luz tubular.  Proveniente de glomerulonecrose, ver acima. 

 
Gotículas de reabsorção proteica.  Em alguns túbulos proximais,  as células  apresentam gotículas hialinas no citoplasma, refringentes e de tamanhos variados.  Às vezes estão associadas a fibrina ou hemácias na luz tubular.  Esta alteração, antigamente conhecida como degeneração hialina goticular, corresponde a reabsorção de proteínas da luz tubular pelas células dos túbulos proximais por pinocitose. Em condições normais, pequenas quantidades de proteínas do filtrado glomerular são captadas por pinocitose na face luminal da célula e ligadas a lisossomos, formando fagolisossomos onde a proteína é digerida. Normalmente, estas organelas digestivas são muito pequenas e passam despercebidas na microscopia óptica.  Se a quantidade de proteína é muito grande, como neste caso, em que há hemorragia intratubular, a pinocitose pode resultar em gotículas grandes (fagolisossomos maiores que o habitual).  O processo é reversível. Se a proteinúria diminui, as gotículas de proteína são metabolizadas e desaparecem. 

 
As lesões glomerulares resultam em lesão permanente de parte dos néfrons, cujos túbulos sofrem atrofia. No interstício renal há infiltrado inflamatório crônico inespecífico e fibrose. Néfrons cujos glomérulos ainda estão funcionantes sofrem hipertrofia. Os túbulos correspondentes aparecem dilatados e geralmente contêm cilindros hialinos na luz. 

 
Lesões  vasculares : arteriolosclerose hiperplásica ou lesão em casca de cebola. É característica da hipertensão maligna.  Pequenas artérias e arteríolas renais sofrem intensa hiperplasia da íntima. As células se dispõem concentricamente à maneira de um bulbo de cebola cortado transversalmente, e há grande redução da luz. 

Em algumas arteríolas nota-se a arteriolosclerose hialina ou hialinose arteriolar, a lesão vista mais comumente na hipertensão benigna e no diabete mélito (ver páginas anteriores). Nestas duas doenças não ocorrem lesões em casca de cebola.