Inicialmente, em HE, foram consideradas três possibilidades: PNET (tumor neuroectodérmico primitivo), metástase de neoplasia pouco diferenciada e linfoma. 

Linfoma.  A possibilidade de linfoma foi afastada já na HE pelo aspecto de células alongadas em arranjo alveolar (que é próprio de carcinomas indiferenciados). Mesmo assim, foram investigados os antígenos CD3 (pan-T), CD20 (pan-B) e CD30 (para linfoma de Hodgkin, carcinoma embrionário e alguns linfomas não-Hodgkin, especialmente os anaplásicos), que resultaram todos negativos. 

PNETs primários do SNC são raros, à exceção do meduloblastoma.  Rorke et al. (2000), de uma série de 178 PNETs cerebrais, observou 10 casos supratentoriais (5,6%). A idade variou de 4 semanas a 10 anos, com média de 5,5 anos. A idade de nosso paciente é 25 anos. 

Do ponto de vista imunohistoquímico, as células neoplásicas no presente caso são reativas para três antígenos próprios de neurônios,  NSE, cromogranina e sinaptofisina, indicando linhagem neuroectodérmica. 

A reação para CD-99, uma glicoproteina presente na maioria dos  tumores periféricos embrionários, inclusive PNETs, resultou negativa.  Gyure et al. (1999), estudando 8 casos de PNETs supratentoriais com idades variando entre 2 meses e 40 anos, observou negatividade para CD99 em todos os casos.  Este resultado sugere diferenças patogenéticas entre PNETs centrais e periféricos. 

Por outro lado, as células neoplásicas reagiram de forma intensa e difusa para AE1AE3 (pancitoqueratina), sendo várias com padrão dot.  É conhecido que alguns PNETs fora do SNC apresentam positividade para queratina. Esta foi descrita em 10 de 50 casos de sarcoma de Ewing/PNET (Gu et al., 2000).  Contudo, expressão de queratinas não é descrita em PNETs primários do SNC (Rorke et al., 2000), inclusive meduloblastomas (Giangaspero et al., 2000). 

Assim, concluímos que a neoplasia no presente caso  reune os critérios para um carcinoma neuroendócrino.  Como não conhecemos relatos de casos primários deste tipo de tumor no SNC, acreditamos que a neoplasia é muito provavelmente metastática.  Possíveis sítios primários incluem nasofaringe e brônquios. Até o momento, ao que sabemos, não foi detectado um foco primário. 

Do ponto de vista ultraestrutural, a presença de vesículas secretórias (ou grânulos de neurosecreção) em muitas células confirma um tumor de linhagem neural, embora possam ocorrer tanto em PNETs primários (como o neuroblastoma do SNC), como em carcinomas neuroendócrinos. 

Referências. 

• Giangaspero F, Bigner SH, Kleihues P, Pietsch T, Trojanowski JQ: Medulloblastoma. in Kleihues P, Cavenee WK (eds): Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics.  IARC Press, Lyon, 2000.  pp.129-37. 

• Gu M, Antonescu CR, Guiter G, Huvos AG, Ladanyi M, Zakowski MF: Cytokeratin immunoreactivity in Ewing's sarcoma: prevalence in 50 cases confirmed by molecular diagnostic studies.  Am J Surg Pathol  24:410-6, 2000.

• Gyure KA, Prayson RA, Estes ML. Extracerebellar primitive neuroectodermal tumors: a clinicopathologic study with bcl-2 and CD99 immunohistochemistry.  Ann Diagn Pathol.  3:276-80, 1999. 

• Rorke LB, Hart MN, McLendon RE: Supratentorial primitive neuroectodermal tumour (PNET). in Kleihues P, Cavenee WK (eds): Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics.  IARC Press, Lyon, 2000.  pp.141-4. 

Agradecimentos ao  Dr. Leandro Luiz Lopes de Freitas e à Profa. Eliana Maria Ingrid Amstalden por comentários e sugestões úteis na condução deste caso.