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| Masc.
21 a.
Fratura
de úmero com tratamento conservador. Evoluiu com perda de força
no território de inervação do nervo radial D.
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| ESPÉCIME. Segmento de tronco nervoso com cerca de 4 cm. de comprimento, tendo a porção central com diâmetro fortemente reduzido. Nas extremidades era possível identificar fascículos. O material foi seccionado e incluído em parafina para obtenção de cortes longitudinais e transversais. |
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| Lâminas escaneadas do mesmo bloco em HE, tricrômico de Masson e imunohistoquímica para proteína S-100 mostra preservação da arquitetura fascicular do nervo em dois cortes e perda no terceiro, que corresponde ao neuroma traumático. |  |
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| No Masson observam-se no fragmento com neuroma áreas mais azuladas, que correspondem ao tecido fibroso colágeno da cicatriz. No mesmo fragmento, com S-100, os fascículos nervosos regenerados aparecem em marrom, devido à marcação das células de Schwann. | |
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Nestes cortes longitudinais, os fascículos conservados perdem sua individualidade ao entrar na área cicatricial (neuroma traumático). |
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| Resumo comparativo. Abaixo, comparamos duas áreas, menos e mais afetada, de um segmento do nervo radial em corte transversal. Na área menos afetada há preservação da arquitetura fascicular, notando-se grandes fascículos individualizados e envolvidos por perinêurio. A principal alteração é a diminuição da população de axônios mielínicos de grande calibre, restando pequenos axônios e axônios amielínicos. Na área mais afetada, além das alterações axonais, prevalece perda da arquitetura fascicular, com muitos pequenos fascículos não envolvidos por perinêurio e orientados em várias direções, em meio a denso tecido fibroso cicatricial. | ||
| Área menos afetada | Área mais afetada | |
| HE |  |
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| TM |  |
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| Ret |  |
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| S-
100 |
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| NF |  |
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| HE
- Área menos afetada. Há preservação
da arquitetura do nervo periférico, que é formado de um conjunto
de fascículos unidos entre si por tecido conjuntivo fibroso frouxo
- o epinêurio. Cada fascículo é envolvido externamente
por camadas de células pavimentosas - o perinêurio
- que aparecem finas em corte transversal. O interior do fascículo
é o endonêurio, constituído por axônios
mielínicos e amielínicos, células de Schwann, fibroblastos
e fibras colágenas. Observam-se vasos (artérias e veias)
tanto no epi- como no endonêurio. Para mais sobre a arquitetura
e ultraestrutura de nervos periféricos,
clique.
Na área examinada, a única alteração é a pobreza em axônios mielínicos de grande diâmetro, por efeito do trauma. As fibras maiores são mais frágeis e sofrem mais que as menores. |
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| HE - Área mais afetada. Aqui, a arquitetura fascicular perdeu-se. O trauma destruiu a estrutura dos fascículos, com perda do arcabouço de membrana basal que circunda as células de Schwann (só vísível em microscopia eletrônica). Os axônios regeneraram-se de forma desorganizada, acompanhados por prolongamentos de células de Schwann, que se misturaram às fibras colágenas resultantes da reação cicatricial. Como resultado, formaram-se pequenos fascículos desprovidos de perinêurio, sem orientação paralela, em meio a tecido fibroso denso. O tecido resultante é conhecido como neuroma traumático ou neuroma de amputação. | |
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| Tricrômico de Masson. Corando o colágeno em azul, ajuda a destacar a arquitetura do nervo nesta área melhor preservada. |  |
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| O endonêurio mostra pequenos agrupamentos constituídos por células de Schwann e seus prolongamentos que envolvem axônios. No caso, parece haver só axônios de diâmetro pequeno, amielínicos e possivelmente mielínicos. | |
| Área
de neuroma traumático.
Os fascículos nervosos regenerados aparecem em róseo, dispostos casualmente em várias direções em meio às fibras colágenas do tecido cicatricial (em azul). Notar ausência de perinêurio. |
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| Reticulina.
A impregnação pela prata para reticulina também é útil para visualizar a arquitetura do nervo. No epinêurio há fibras colágenas (não reticulínicas) que se coram em vermelho. São grossas e de orientação casual. O perinêurio tem fibras reticulínicas entre as camadas de células pavimentosas que o constituem. Estas fibras têm orientação paralela e circular em relação ao fascículo. No endonêurio, as células de Schwann e seus prolongamentos são acompanhados por fibras reticulínicas longitudinais. |
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| Área
de neuroma traumático.
Os fascículos nervosos regenerados aparecem em meio às fibras colágenas do tecido cicatricial (em vermelho). Notar ausência de perinêurio. |
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| S-100. As células de Schwann, sendo derivadas da crista neural, marcam-se para proteína S-100 e destacam-se dos elementos conjuntivos do nervo. Aqui as vemos preenchendo os fascículos e formando pequenos agrupamentos. O perinêurio está preservado. | |
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| S-100.
- Área de neuroma traumático.
Os fascículos nervosos regenerados destacam-se pela marcação das células de Schwann para proteína S-100, em meio às fibras colágenas do tecido cicatricial (em azul pálido). Os fascículos são delgados e orientados em múltiplas direções. |
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| NF. A reação para proteína de neurofilamento cora especificamente os axônios. Nesta área com preservação da arquitetura fascicular, os agrupamentos de células de Schwann (que se coram em azul, como o resto das estruturas) abrigam axônios muito finos, que aparecem como um delicado pontilhado marrom. Não se notam axônios maiores, que certamente fariam parte se o nervo fosse normal. Isto indica que, com o trauma, houve perda de um importante contingente de fibras nervosas, principalmente das maiores, que têm velocidade de condução alta. | |
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| NF. - Área de neuroma traumático. Os fascículos nervosos regenerados destacam-se pela marcação dos axônios. O pequeno diâmetro dos fascículos, a multidirecionalidade e a desorganização da arquitetura em meio ao tecido cicatricial são evidentes. | |
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| EMA. O antígeno epitelial de membrana (EMA) é positivo no perinêurio, pois as células perineuriais são análogas às da aracnóide. Ambas formam barreiras estanques em volta das estruturas que circundam, o sistema nervoso central e o líquor no caso da aracnóide e os axônios e células do endonêurio no caso dos nervos. As raízes nervosas adquirem perinêurio ao atravessar a aracnóide, e só a partir deste ponto são consideradas nervos. Aqui, observamos a marcação do perinêurio por EMA nos fascículos nervosos melhor preservados. | |
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| EMA.
- Área de neuroma traumático.
Os fascículos nesta área são desprovidos de perinêurio e, portanto, não marcam para EMA na periferia. Em alguns fascículos menores nota-se esboço de marcação. |
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| Caso do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Limeira, gentilmente contribuído pelos Drs. Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff e Antonio Augusto Roth Vargas. Limeira, SP. |
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