Neuroma traumático
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Masc. 21 a. 

Fratura de úmero com tratamento conservador. Evoluiu com perda de força no território de inervação do nervo radial D. 
Radiografia simples do braço calo ósseo no terço distal do úmero D. ENMG axonotmese do nervo radial D. 
Cirurgia.  Nervo radial totalmente envolvido por calo ósseo no terço distal. Feita dissecção da parte inviável do nervo radial e tentada anastomose término-terminal. 

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ESPÉCIME. Segmento de tronco nervoso com cerca de 4 cm. de comprimento, tendo a porção central com diâmetro fortemente reduzido.  Nas extremidades era possível identificar fascículos. O material foi seccionado e incluído em parafina para obtenção de cortes longitudinais e transversais. 
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LÂMINAS  ESCANEADAS
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Lâminas escaneadas do mesmo bloco em HE, tricrômico de Masson e imunohistoquímica para proteína S-100 mostra preservação da arquitetura fascicular do nervo em dois cortes e perda no terceiro, que corresponde ao neuroma traumático. 
No Masson observam-se no fragmento com neuroma áreas mais azuladas, que correspondem ao tecido fibroso colágeno da cicatriz. No mesmo fragmento, com S-100, os fascículos nervosos regenerados aparecem em marrom, devido à marcação  das células de Schwann. 
Nestes cortes longitudinais, os fascículos conservados perdem sua individualidade ao entrar na área cicatricial (neuroma traumático). 
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MICROSCOPIA
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Resumo comparativo. Abaixo, comparamos duas áreas, menos e mais afetada, de um segmento do nervo radial em corte transversal.  Na área menos afetada há preservação da arquitetura fascicular, notando-se grandes fascículos individualizados e envolvidos por perinêurio. A principal alteração é a diminuição da população de axônios mielínicos de grande calibre, restando pequenos axônios e axônios amielínicos.  Na área mais afetada, além das alterações axonais,  prevalece perda da arquitetura fascicular, com muitos pequenos fascículos não envolvidos por perinêurio e orientados em várias direções, em meio a denso tecido fibroso cicatricial. 
Área menos afetada Área mais afetada
HE
TM
Ret
S-
100
NF
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HE - Área menos afetada. Há preservação da arquitetura do nervo periférico, que é formado de um conjunto de fascículos unidos entre si por tecido conjuntivo fibroso frouxo - o epinêurio. Cada fascículo é envolvido externamente por camadas de células pavimentosas - o perinêurio - que aparecem finas em corte transversal. O interior do fascículo é o endonêurio, constituído por axônios mielínicos e amielínicos, células de Schwann, fibroblastos e fibras colágenas. Observam-se vasos (artérias e veias) tanto no epi- como no endonêurio.  Para mais sobre a arquitetura e ultraestrutura de nervos periféricos, clique
Na área examinada, a única alteração é a pobreza em axônios mielínicos de grande diâmetro, por efeito do trauma. As fibras maiores são mais frágeis e sofrem mais que as menores. 
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HE - Área mais afetada.  Aqui, a arquitetura fascicular perdeu-se. O trauma destruiu  a estrutura dos fascículos, com perda do arcabouço de membrana basal que circunda as células de Schwann (só vísível em microscopia eletrônica).  Os axônios regeneraram-se de forma desorganizada, acompanhados por prolongamentos de células de Schwann, que se misturaram às fibras colágenas resultantes da reação cicatricial. Como resultado, formaram-se pequenos fascículos desprovidos de perinêurio, sem orientação paralela, em meio a tecido fibroso denso.  O tecido resultante é conhecido como neuroma traumático ou neuroma de amputação
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COLORAÇÕES  ESPECIAIS
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Tricrômico de Masson. Corando o colágeno em azul, ajuda a destacar a arquitetura do nervo nesta área melhor preservada. 
O endonêurio mostra pequenos agrupamentos constituídos por células de Schwann e seus prolongamentos que envolvem axônios. No caso, parece haver só axônios de diâmetro pequeno, amielínicos e possivelmente mielínicos. 
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Área de neuroma traumático. 

Os fascículos nervosos regenerados aparecem em róseo, dispostos casualmente em várias direções em meio às fibras colágenas do tecido cicatricial (em azul).  Notar ausência de perinêurio. 

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Reticulina.

A impregnação pela prata para reticulina também é útil para visualizar a arquitetura do nervo. No epinêurio há fibras colágenas (não reticulínicas) que se coram em vermelho. São grossas e de orientação casual. O perinêurio tem fibras reticulínicas entre as camadas de células pavimentosas que o constituem. Estas fibras têm orientação paralela e circular em relação ao fascículo. No endonêurio, as células de Schwann e seus prolongamentos são acompanhados por fibras reticulínicas longitudinais. 

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Área de neuroma traumático. 

Os fascículos nervosos regenerados aparecem em meio às fibras colágenas do tecido cicatricial (em vermelho).  Notar ausência de perinêurio. 

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IMUNOHISTOQUÍMICA
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S-100. As células de Schwann, sendo derivadas da crista neural, marcam-se para proteína S-100 e destacam-se dos elementos conjuntivos do nervo. Aqui as vemos preenchendo os fascículos e formando pequenos agrupamentos. O perinêurio está preservado. 
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S-100. - Área de neuroma traumático. 

Os fascículos nervosos regenerados destacam-se pela marcação das células de Schwann  para proteína S-100, em meio às fibras colágenas do tecido cicatricial (em azul pálido).  Os fascículos são delgados e orientados em múltiplas direções. 

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NF. A reação para proteína de neurofilamento cora especificamente os axônios. Nesta área com preservação da arquitetura fascicular, os agrupamentos de células de Schwann (que se coram em azul, como o resto das estruturas) abrigam axônios muito finos, que aparecem como um delicado pontilhado marrom. Não se notam axônios maiores, que certamente fariam parte se o nervo fosse normal. Isto indica que, com o trauma, houve perda de um importante contingente de fibras nervosas, principalmente das maiores, que têm velocidade de condução alta. 
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NF. - Área de neuroma traumático. Os fascículos nervosos regenerados destacam-se pela marcação dos axônios. O pequeno diâmetro dos fascículos, a multidirecionalidade e a desorganização da arquitetura em meio ao tecido cicatricial são evidentes. 
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EMA.   O antígeno epitelial de membrana (EMA) é positivo no perinêurio, pois as células perineuriais são análogas às da aracnóide. Ambas formam barreiras estanques em volta das estruturas que circundam, o sistema nervoso central e o líquor no caso da aracnóide e os axônios e células do endonêurio no caso dos nervos. As raízes nervosas adquirem perinêurio ao atravessar a aracnóide, e só a partir deste ponto são consideradas nervos.  Aqui, observamos a marcação do perinêurio por EMA nos fascículos nervosos melhor preservados. 
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EMA. - Área de neuroma traumático. 

Os fascículos nesta área são desprovidos de perinêurio e, portanto, não marcam para EMA na periferia. Em alguns fascículos menores nota-se esboço de marcação. 

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Caso do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Limeira, gentilmente contribuído pelos Drs. Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff e Antonio Augusto Roth Vargas.  Limeira, SP. 
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