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no estado de choque Lâm. A. 26 |
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no estado de choque Lâm. A. 26 |
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| Necrose
tubular aguda, tipo isquêmico. A
NTA é responsável por 3/4 dos casos de insuficiência
renal aguda. A grande maioria dos casos pertence à
variedade
isquêmica, objeto do presente exemplo.
A variedade isquêmica é causada mais comumente por estado de choque, hemólise intravascular (provocando hemoglobinúria) ou mionecrose (causando mioglobinúria). Há também uma variedade tóxica de NTA, causada por ingestão de substâncias como o bicloreto de mercúrio ou o herbicida paraquat (ver página seguinte). Em todas estas situações há redução drástica do fluxo urinário (oligúria) e a urina torna-se escura, com 'cor de coca-cola'. Ocorre aumento nos níveis de uréia e creatinina no sangue e o paciente necessita diálise. Se sobreviver a esta fase, há regeneração das células tubulares e retorno da função renal em aproximadamente uma semana. Alterações comuns nos túbulos são também os cilindros pigmentados e os cristais de oxalato de cálcio. |
| Alteração nos glomérulos: isquemia. A presente lâmina provém de um paciente que sofreu picada de cascavel (Crotalus durissus terrificus). O veneno crotálico tem como principal toxina a crotoxina, uma fosfolipase de grande potência, que digere a membrana das hemácias, liberando hemoglobina no sangue. A hemoglobina, uma molécula proteica relativamente pequena, é filtrada nos glomérulos e concentrada nos túbulos, levando à obstrução dos mesmos. Através de mecanismo reflexo, ocorre vasoconstrição da arteríola aferente glomerular, levando a isquemia dos glomérulos e forte redução da filtração glomerular, responsável pela oligúria. Além disso, a isquemia causa lesão nos túbulos, porque a irrigação dos túbulos depende de sangue que antes passou pelos glomérulos. Há, portanto, necrose de células tubulares. Os glomérulos, apesar da isquemia, não sofrem necrose por serem predominantemente estruturas conjuntivas, e portanto de metabolismo mais baixo. Já as células tubulares, que são epiteliais, têm alto metabolismo, especialmente as células dos túbulos proximais, que são muito ricas em mitocôndrias. |
| Isquemia glomerular na NTA | Glomérulos normais (de outro caso) |
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| Isquemia glomerular: outros exemplos. | |
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| Alterações nos túbulos: necrose e regeneração.Na NTA isquêmica, as lesões de células tubulares são menos proeminentes que na NTA tóxica (ver página seguinte), podendo ser de observação difícil. Pode haver descamação de células necróticas na luz e/ou atividade regenerativa das células remanescentes. A regeneração tubular leva eventualmente à completa recuperação da função renal, caso o paciente permaneça vivo durante a fase de insuficiência renal aguda, p. ex. através de diálise. As células regeneradas têm núcleos volumosos, às vezes com nucléolos evidentes, e o citoplasma pode ser escasso e basófilo. A variação de tamanho dos núcleos entre células tubulares vizinhas é sugestiva de atividade regenerativa. Mitoses podem ser difíceis de encontrar. |
| Necrose e regeneração tubulares | Túbulos normais (do mesmo caso) |
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