Neupatimagem-UNICAMP

Glioma difuso da linha média;
HE, IH para GFAP, vimentina, NF, CD34, Ki67

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Fem. 3 a 3 m. Clique para RM, lâmina escaneada, destaques da microscopia, HE, GFAP, VIM, NF, CD34, Ki67.

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Aspecto panorâmico - lâmina escaneada. Apenas uma pequena amostra foi obtida para diagnóstico histológico da lesão mediana documentada na RM. A maior parte é constituída por tecido frouxo. Uma diminuta área de cerca de 1 mm é de tecido de celularidade alta, onde se observam figuras de mitose. Há também um minúsculo fragmento de tecido nervoso não afetado.


O interesse do presente caso se deve, não só à raridade da entidade, mas também por chamar a atenção como a inclusão fortuita de um diminuto fragmento no bloco foi vital para o diagnóstico correto. A topografia da lesão em RM, a impregnação por contraste, e o caráter frouxo de células alongadas na maior parte da amostra conspiraram para uma hipótese diagnóstica inicial de astrocitoma pilocítico (OMS grau I). Contudo o único fragmento (< 1mm) de alta celularidade e mitoses afastou de pronto a possibilidade de um tumor de baixo grau. Junto com a localização mediana do tumor, firmou-se então o diagnóstico de glioma difuso da linha média (OMS grau IV).

Destaques da microscopia.

HE. Associa áreas mais frouxas, menos celulares, por vezes lembrando um astrocitoma pilocítico padrão protoplasmático	a uma diminuta área densamente celular, com núcleos hipercromáticos, atípicos e mitoses, o que afasta astrocitoma pilocítico.	Atipias nucleares relativamente escassas


Mitoses - metáfases	Mitoses - anáfases, telófases	Apoptose


GFAP. Positivo no citoplasma e prolongamentos das células neoplásicas	GFAP. Vasos proliferados destacam-se em negativo	Vimentina. Positiva no citoplasma e prolongamentos das células neoplásicas


Vimentina. Células neoplásicas infiltrando a substância branca limítrofe	NF. Células neoplásicas divulsionando axônios	CD34. Revela proliferação endotelial e vasos espessos, em disposição mais densa, nas áreas mais celulares.


CD34. Poucos capilares, finos e sem proliferação endotelial, nas áreas mais frouxas	Ki-67. Positividade em cerca de 15% dos núcleos das células neoplásicas nas áreas mais celulares	Ki-67. Positivo em raros núcleos nas áreas mais frouxas

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Área frouxa lembrando componente protoplasmático de um astrocitoma pilocítico. A maior parte da pequena amostra era constituída de tecido glial de moderada celularidade, formada por células estreladas ou alongadas em arranjo reticular. Os núcleos são pequenos e hipercromáticos, sem mitoses. O aspecto geral lembra o componente protoplasmático de um astrocitoma pilocítico. Isto foi inicialmente apoiado pela topografia mediana no diencéfalo e impregnação por contraste. Ver RM.

Área hipercelular com mitoses. Um único pequeno fragmento separado (ver lâmina escaneada acima) destoava da primeira impressão, por ser densamente celular, núcleos hipercromáticos, citoplasma de limites imprecisos, contendo várias mitoses e proliferação endotelial (esta documentada com CD34). Como mitoses são praticamente incompatíveis com astrocitoma pilocítico, firmou-se o diagnóstico de glioma difuso da linha média. Ver texto. Esses gliomas podem ter grau histológico variável de II a IV, mas o prognóstico é sempre sombrio (sendo, portanto, considerados grau IV independente do aspecto histológico).

Hipercromatismo nuclear, atipias.

Mitoses. Metáfases. Mitoses na fase de placa metafásica eram encontradiças, quase todas típicas.

Mitoses. Anáfases, telófase. Mitoses na fase de migração dos cromossomos (anáfase) ou de formação das células filhas (telófase).

Apoptose. Ao contrário do habitual, figuras de apoptose com fragmentação dos núcleos eram difíceis de encontrar.

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IMUNOHISTOQUÍMICA

GFAP. GFAP, um filamento intermediário do citoesqueleto expresso em astrócitos, marcou uniformemente o citoplasma e os prolongamentos das células neoplásicas, tanto da área mais celular e rica em mitoses, como da área frouxa menos celular. As células positivas contrastam com os capilares espessados, que aparecem em negativo, não marcados, e salientam a intensa multiplicação das células endoteliais. Tais capilares já eram visíveis em HE, mas de forma pouco contrastada, e são melhor visualizados com CD34. A proliferação capilar é semelhante à dos gliomas malignos de hemisférios cerebrais e devida a secreção de VEGF pelas células neoplásicas.

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Vimentina. Vimentina, um filamento intermediário do citoesqueleto expresso em várias linhagens celulares, também o é nas células deste glioma da linha média. No fragmento de tecido cerebral que acompanhava o tumor, vimentina demonstrou células presumivelmente neoplásicas, com citoplasma arredondado e com prolongamentos, infiltrando a substância branca. Os outros núcleos neste fragmento pertencem a oligodendrócitos, que não expressam vimentina. Na HE, tal infiltração não era visível.

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NF. Proteína de neurofilamento é um filamento intermediário do citoesqueleto expresso em neurônios e axônios. Aqui o utilizamos para documentar a infiltração do tecido nervoso limítrofe por células neoplásicas. Os elementos malignos se insinuam entre, e divulsionam os axônios, ilustrando o caráter invasivo do tumor. Axônios individuais são ainda identificáveis na margem.

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CD34. A imunohistoquímica para CD34, que marca a face luminal das células endoteliais, documenta com elegância a vascularização do tumor neste glioma de linha média, e mostra diferenças nítidas entre a parte mais maligna, rica em células, mitoses e vasos, em relação à área menos celular e frouxa. Na área mais celular os vasos são mais espessos devido à proliferação endotelial. Nestes, freqüentemente, a luz está obliterada.

CD34. Área mais frouxa lembrando astrocitoma pilocítico. Aqui os vasos são delgados, regularmente distribuídos. Não há proliferação endotelial. As áreas dos dois tipos estão justapostas, acentuando o caráter regional da alteração.

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Ki67. Também neste marcador de proliferação celular há forte diferença entre os dois componentes do tumor. A área mais celular é rica em núcleos marcados, da ordem de 15%. Na área mais frouxa, lembrando um glioma de baixo grau, núcleos marcados são raros.

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Agradecimentos. Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos técnicos do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Srs. Aparecido Paulo de Moraes e Irineu Mantovanelli Neto.

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