Tumor glioneuronal com áreas malignas.
1. Macro;  tumor glioneuronal - HE
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Espécime cirúrgico.  Abundante material fragmentado, constituído em sua maior parte por tecido acinzentado ou amarelado, altamente hidratado, gelatinoso, de aspecto translúcido e muito mole e friável. Alguns fragmentos eram mais densos e firmes. 
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LÂMINAS  ESCANEADAS
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Foram incluídos para exame histológico vários blocos.  Esquematicamente, o tumor podia ser dividido em dois padrões histológicos distintos, embora com áreas de transição entre eles. 

Tumor glioneuronal. A maior parte dos blocos tinha a textura vista na foto abaixo à E - aspecto glial, esponjoso, textura  microcística ou cribriforme.  Este tecido, com imunohistoquímica, mostrou ser constitituído predominantemente por astrócitos fibrilares, protoplasmáticos e gemistocíticos, sendo que, nos microcistos, as células lembravam mais astrócitos protoplasmáticos, e, nas traves gliais entre os microcistos, as células consistiam predominantemente de astrócitos fibrilares, com alguns gemistócitos.  O aspecto geral sugeria, a primeira vista, um astrocitoma protoplasmático com degeneração microcística. 
Porém, em meio ao tecido de aspecto glial, havia um contingente de neurônios maduros com aspecto clássico (núcleo grande, redondo e vesicular, com nucléolo evidente, e prolongamentos do tipo dendrito). Havia também neurônios menores, com menos prolongamentos, e outras células de difícil classificação. 
Nas traves de glia fibrilar distinguiam-se ainda freqüentes ilhotas, cuja textura lembrava neurópilo, dando ao tecido aparência peculiar. 
Este componente majoritário interpretamos como um  tumor glioneuronal

Glioblastoma multiforme. Em outras áreas, o tumor era sólido, constituído por células de linhagem astrocitária, com alta celularidade, mitoses, proliferação vascular e necrose, correspondendo, portanto, a um glioblastoma multiforme clássico.  Como já dito, havia transições das áreas malignas com o tumor glioneuronal descrito supra. 

Tumor glioneuronal Glioblastoma  multiforme
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ÁREA  DE  TUMOR  GLIONEURONAL
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Aspecto  geral  do  tumor glioneuronal
Nestas áreas, o tumor apresentava aspecto cribriforme, entremeando traves de tecido glial fibrilar mais denso e focos frouxos contendo células que lembravam astrócitos protoplasmáticos

Nas traves fibrilares havia numerosos neurônios maduros que são demonstrados em outro quadro, e que foram responsáveis pelo diagnóstico final de tumor glioneuronal

Traves e ilhotas fibrilares. Em áreas, as traves gliais mostravam espessamentos de contorno arredondado, lembrando ilhotas ou rosetas, cuja textura era semelhante a neurópilo.  Essas ilhotas eram formadas predominantemente por astrócitos, com alguns neurônios. 
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Ilhotas.  As principais células constituintes eram astrócitos fibrilares e gemistocíticos. 
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Neurônios.  Em meio aos astrócitos neoplásicos foram encontrados vários neurônios. Tinham as características maduras, com núcleo redondo, grande e vesiculoso, com nucléolo, e o citoplasma não raro apresentava corpúsculos de Nissl.  O encontro destes neurônios levou ao diagnóstico de tumor  glioneuronal
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Neurônios: pré-existentes ou participando do tumor?   Esta é uma pergunta difícil, especialmente em materiais pequenos. No presente caso, porém, os neurônios estavam espalhados em mais de um corte, por grandes áreas do tumor, e em distribuição mais ou menos uniforme. Sua morfologia não lembrava as células piramidais do córtex, a origem mais provável se fossem pré-existentes. Tendiam a forma arredondada, enquanto as células piramidais são geralmente triangulares (conferir abaixo).  Por isso, julgamos  que estes neurônios participavam efetivamente da neoplasia, apoiando o diagnóstico de tumor glioneuronal
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Ilhotas frouxas. Nestes focos de aspecto frouxo e altamente hidratado, as células lembravam mais astrócitos protoplasmáticos, mas havia pleomorfismo e atipias nucleares. Reações imunohistoquímicas mostraram que algumas destas células expressavam antígenos neuronais. 
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Astrócitos. Os astrócitos protoplasmáticos têm prolongamentos curtos e pouco ramificados. Entre eles havia uma matriz glicoproteica muito rica em água, com tonalidade levemente basófila. Os astrócitos fibrilares têm muitos prolongamentos róseos que se entrecruzam formando uma rede.  Os gemistocíticos são semelhantes aos fibrosos, mas têm citoplasma róseo abundante, dando à célula uma aparência arredondada e gorducha, e o núcleo geralmente é excêntrico. 
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Neurônios. Alguns foram observados também nos focos de aspecto frouxo. 
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Células atípicas.  Várias células nos focos frouxos tinham núcleos irregulares, com cromatina densa e irregular, às vezes reniformes. Algumas células eram multinucleadas. 
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Aberrações nucleares. Algumas células com aberrações mais acentuadas eram notadas, mesmo na área de tumor glioneuronal. Lembrar que, em outras áres, o tumor tinha as feições de glioblastoma multiforme. 
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Mitoses. 

Observadas em pequeno número na área de tumor glioneuronal. 

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Proliferação vascular,  trombose.   Na área de tumor glioneuronal já se encontravam vasos com proliferação endotelial e trombose. Este achado foi muito mais imponente na área de glioblastoma multiforme.  Nos vasos anômalos, as células tinham núcleos grandes, não raro com nucléolo, e a parede do capilar era espessa. A luz podia estar reduzida e/ou ocluída por trombo. A trombose é secundária às anomalias das células endoteliais proliferadas e, por sua vez, é responsável pela necrose. 
Vasos  normais  para  comparar. Nestes vasos do mesmo tumor as células endoteliais eram finas, com núcleos espaçados, e não havia trombose. 
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Neurônios do córtex normal para comparar. Nesta área já havia infiltração incipiente pelo tumor, a julgar pela maior celularidade. Porém, os neurônios corticais tinham aspecto  normal e servem para comparar com os do tumor. Notar a forma predominantemente triangular e a orientação uniforme (dendrito apical dirigido para a leptomeninge) (para cima, em todas fotos). 
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Para mais imagens deste caso: TC, RM Imunohistoquímica: neurônios
Imunohistoquímica: glia, outros Microscopia eletrônica Área de glioblastoma
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