As reações de rejeição a transplantes são classificadas como hiperaguda, aguda e crônica. 

            A rejeição hiperaguda ocorre minutos a horas após a anastomose dos vasos. No transplante bem sucedido o rim logo torna-se róseo e começa a excretar urina. Na rejeição hiperaguda o rim fica cianótico e de coloração irregular, excretando no máximo algumas gotas de urina com sangue. Histologicamente, há acúmulo de neutrófilos nos vasos e glomérulos, e deposição de imunoglobulinas e complemento nos vasos. O mecanismo destas lesões é uma reação antígeno-anticorpo a nível do endotélio, com grave lesão do mesmo. Segue-se trombose disseminada de vasos no transplante, levando a infarto cortical difuso. É inevitável a transplantectomia. Este tipo de rejeição ocorre quando há  incompatibilidades imunológicas grosseiras entre o doador e o receptor. 

            A rejeição aguda pode ocorrer após alguns dias, ou mesmo após meses ou anos de uso de imunosupressores. Pode envolver mecanismos celular, humoral, ou ambos. O mecanismo celular se caracteriza por infiltrado intersticial mononuclear; o humoral por vasculites. 
            A rejeição aguda do tipo celular é mais comum alguns meses após o transplante, e se deve a linfócitos citotóxicos. Há aumento nos níveis de creatinina e insuficiência renal progressiva. Os achados morfológicos são os apresentados no caso acima. O reconhecimento deste tipo é importante porque há boa resposta a terapia imunosupressora. 
            A rejeição aguda do tipo humoral é devida a anticorpos, e manifesta-se por vasculites com necrose fibrinóide, infiltração de neutrófilos e trombose. Isto leva a necroses extensas no parênquima renal. Em alguns casos a vasculite não é tão intensa, e caracteriza-se por espessamento da íntima dos vasos por fibroblastos, células musculares lisas e macrófagos, causando redução da luz arterial e atrofia do parênquima.

            A rejeição crônica representa uma progressão das alterações já descritas na rejeição aguda. O quadro é dominado pelas alterações vasculares, caracterizadas por fibrose intimal, principalmente nas artérias corticais. Isto leva a atrofia difusa dos glomérulos, hialinização glomerular, atrofia tubular e fibrose intersticial. Além disso, há infiltrado inflamatório intersticial  de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. Clinicamente há aumento progressivo do nível de creatinina durante um período de 4 a 6 meses, avançando gradualmente para insuficiência renal crônica.