Gliomatose cerebral 

 
As imagens abaixo foram obtidas de uma biópsia estereotáxica da substância branca do hemisfério D, em área com hipersinal no TR longo.

 
A imagem escaneada da lâmina dá idéia do tamanho dos fragmentos obtidos numa biópsia estereotáxica, originalmente cilíndricos, mas aqui cortados em vários planos após inclusão em parafina. O diâmetro de cada um é cerca de 1 mm. 

Na mesma lâmina são colhidos vários cortes para melhorar a chance de diagnóstico. 


 
HE - Em aumento fraco a estrutura da substância branca difere pouco de uma amostra normal. A celularidade (número de núcleos por unidade de área) está em limites aceitáveis. Não se notam mitoses, proliferação vascular ou necrose. As únicas alterações são discreta variação no tamanho dos núcleos, com alguns maiores e hipercromáticos, e pequenos agrupamentos de 2 a 4 núcleos.  Os capilares são delicados, com núcleos de células endoteliais normalmente espaçados.
Atipias nucleares
Agrupamentos de núcleos
Ausência de proliferação vascular

 
Luxol fast blue / Cresil violeta.  Coloração para visualizar baínhas de mielina, que se coram em azul (pelo luxol fast blue), e os núcleos das células gliais em roxo (pelo cresil violeta). A textura da substância branca está normal, afastando-se uma doença desmielinizante. Os axônios mielínicos assemelham-se a pequenos tubos de calibre irregular. Capilares são maiores e de calibre regular. Para procedimento técnico do LFB - Nissl, clique.

 
IMUNOHISTOQUÍMICA
GFAP. Marca os astrócitos fibrosos da substância branca. Os núcleos não circundados por citoplasma GFAP + provavelmente pertencem a outras células da glia, como oligodendrócitos ou micróglia. 
As células com núcleos atípicos, já notadas em HE, não apresentam marcação citoplasmática. 
Ki-67. Marca vários núcleos da amostra, principalmente os maiores e mais atípicos, indicando que estas células encontram-se em ciclo de divisão celular. Como em substância branca normal não há positividade para Ki-67, este achado indica que a área biopsiada encontra-se infiltrada por células neoplásicas. 
p53. Nota-se positividade de muitos núcleos da amostra (estimado em torno de 10%), mais numerosos que com Ki-67. Isto sugere acúmulo da proteína p53, e que células neoplásicas estejam infiltrando o tecido nervoso. 
NF. Marca axônios normais da substância branca. 
CD-68. Marcador de células de linhagem macrofágica, revela apenas células microgliais normais na amostra. Não há macrófagos perivasculares, que seriam esperados em uma doença desmielinizante. 
CD-34. Capilares normais, sem proliferação endotelial. São compatíveis com a ausência de impregnação por contraste na área biopsiada. 

 
Comentário.  As alterações histológicas e imunohistoquímicas - células com atipias nucleares e positividade para Ki-67 e p53 em meio às células normais da substância branca - interpretadas à luz das imagens de RM permitem o diagnóstico de gliomatose cerebral nesta paciente. Admitimos que na ponte exista um tumor astrocitário anaplásico, e que células dele oriundas tenham-se propagado ao longo dos tratos da substância branca a áreas distantes do cérebro e do cerebelo. O caso ilustra o caráter extremamente infiltrativo destes gliomas, o que torna sua extirpação completa virtualmente impossível. 

Para caso de astrocitoma difuso infiltrando o hemisfério D da amígdala ao tálamo, clique

Gliomatose  cerebral. 

Definição. É um glioma difusamente infiltrativo que pode envolver o andar supratentorial, fossa posterior e até a medula espinal, às vezes em continuidade.  O termo é reservado para lesões cuja capacidade de infiltração é desproporcional ao grau de diferenciação. A definição abrange qualquer glioma difuso, embora a maioria parecem ser astrocitomas fibrilares. Tumores infiltrativos que contêm um núcleo central necrótico não são incluídos na gliomatose. 

Clínica. São afetados pacientes de todas as idades, com pico entre 50 e 60 anos, e ambos sexos igualmente. O curso clínico é muito variável, incluindo déficit piramidal, demência, cefaléia, alterações de nervos cranianos, hipertensão intracraniana, entre outros. Sobrevida varia de meses a anos. 

Neuroimagem.  A lesão é difusa, infiltrativa, ocupando a maior parte de um hemisfério ou ambos, e outras áreas em continuidade, inclusive tronco e medula. Tende a haver aumento de volume, não destruição, das estruturas.  Na TC, as lesões aparecem como áreas mal definidas de hipoatenuação. Na RM, em T1, as lesões mostram-se iso- ou hipointensas em relação ao cérebro vizinho. Os melhores resultados são obtidos em T2 ou FLAIR, onde as áreas infiltradas dão hipersinal difuso, sem captação de contraste. 

Macroscopia. A lesão é mal definida e pode não ser macroscopicamente evidente.

Microscopia.  Há um amplo espectro de achados, com muita variação na celularidade. As células vão de virtualmente benignas a francamente malignas, e podem formam as chamadas estruturas secundárias de Scherer: acúmulo de células neoplásicas em volta de vasos, neurônios, e nas regiões subpial e subependimária. Ao contrário dos gliomas malignos comuns, a gliomatose produz pouca destruição do parênquima. Mitoses são geralmente infreqüentes e necrose ausente. Não se observa costumeiramente proliferação vascular. As feições citológicas, portanto, não são as de uma lesão de alto grau, mas sim de um processo altamente infiltrativo, hipocelular e de grau baixo a médio. Algumas lesões parecem oligodendrogliais. Oligodendroglioma entra no diagnóstico diferencial porque, como a gliomatose, infiltra tanto a substância branca como a cinzenta, onde pode formar estruturas secundárias.

Imunohistoquímica. A marcação com GFAP e S-100 é variável, havendo células que não se coram. A marcação de astrócitos reacionais é freqüentemente maior que a das células neoplásicas. Ausência de reação para GFAP numa biópsia não exclui gliomatose. Marcação com Ki-67 (MIB-1) foi encontrada em 6,3% e 7,6% das células em um caso em que foram realizadas biópsia e autópsia (respectivamente) (Nishioka et al, 1996). Parece haver correlação inversa entre o índice de positividade com este marcador e a sobrevida. Em um caso o índice chegou a 30% em algumas áreas (Cummings TJ et al, 1999). 

Fontes. 

  • Burger PC, Scheithauer BW.  Tumors of the Central Nervous System. AFIP Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 10. AFIP, Washington, 1994. p. 72-4.
  • Cummings TJ et al. Gliomatosis cerebri: cytologic and autopsy findings in a case involving the entire neuraxis. Clin Neuropathol. 18: 190-7, 1999. 
  • Lantos PL, Bruner JM. Gliomatosis Cerebri. in Kleihues P, Cavenee WK (eds), Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics. WHO Classification of Tumours. IARC Press, Lyon, 2000. p. 92-3.
  • Nishioka H et al. Difficulties in the antemortem diagnosis of gliomatosis cerebri: report of a case with diffuse increase in gemistocyte-like cells mimicking reactive gliosis.  Br J Neurosurg. 10: 103-7, 1996. 

 
Para estudos de neuroimagem deste caso, clique »
Características de imagem 
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