Ependimoma  celular pigmentado

 
Aspecto  geral  do  tumor
Neoplasia associando áreas com a arquitetura característica em pseudorosetas perivasculares e outras menos celulares e mais fibrilares. 
Pseudorosetas  perivasculares. São as estruturas mais comuns nos ependimomas, dando ao tumor, em pequeno aumento, o característico aspecto em pele de leopardo, ou pele de onça.  Isto se deve ao caráter alongado das células tumorais, que enviam um prolongamento citoplasmático ao vaso, ficando o corpo celular com o núcleo a certa distância. As áreas anucleadas perivasculares são, portanto, constituídas só de prolongamentos. 
Neste espécime, notar ainda regularidade dos núcleos, ausência de atipias, mitoses ou necrose, indicando caráter benigno.
Caráter pseudopapilífero.   As células neoplásicas estão aderidas a vasos; as células mais distantes das luzes vasculares degeneram por nutrição insuficiente.  Este padrão, dito pseudopapilífero,  é observado em muitos outros tipos de neoplasias, inclusive malignas (não é o caso aqui). 
Aspecto epitelial das células neoplásicas.  Como as células ependimárias normais constituem um epitélio cilíndrico que reveste os ventrículos, as células do ependimoma podem, em áreas assumir aspecto epitelial, com formato poligonal e boa delimitação do citoplasma. 
Para epêndima normal de um caso de autópsia, clique.

Pigmento acastanhado.  Constitui achado excepcional em ependimomas e é muito proeminente neste espécime. Em certas áreas, a maioria das células neoplásicas, principalmente as de contorno poligonal, continha no citoplasma grânulos de pigmento marrom acastanhado ou acinzentado. O pigmento lembra melanina, que já foi descrita em ependimomas na literatura (DS Russell e LJ Rubinstein, Pathology of Tumours of the Nervous System, 5th Ed., 1989, Arnold, London, p. 202-3).  Contudo, a reação de impregnação argêntica de Fontana-Masson foi negativa, bem como a reação imunohistoquímica usando o anticorpo HMB-45, considerado altamente específico para células de linhagem melânica. A reação de Perls (do ferrocianeto férrico ou azul da Prússia) para hemossiderina foi igualmente negativa. 

Outra hipótese é lipofuscina. Segundo Rosenblum et al (1990), citado por Burger e Scheithauer (1994), na maioria dos ependimomas pigmentados ou 'melanóticos' o pigmento não é melanina, mas um pigmento granular grosseiro, semelhante a lipocromo (ou lipofuscina), que se cora fortemente pelo PAS.  De fato, no presente exemplo, a reação do PAS foi fortemente positiva (ver quadro seguinte), o que apóia esta última hipótese. 

Sobre pigmentos em gliomas, ver breve revisão abaixo.

PAS. O pigmento marrom visto em HE é fortemente PAS positivo. A quantidade do mesmo é muito variável no tumor, desde áreas onde é virtualmente inexistente a outras onde é abundante. As células, nestas últimas, têm citoplasma abarrotado pelo material PAS +.  A melhor interpretação para o pigmento neste ependimoma é, portanto, lipofuscina
Rosetas verdadeiras. A reação demonstra bem as diminutas luzes de rosetas verdadeiras, que não haviam sido identificadas em HE. Estas luzes são preenchidas habitualmente por microvilos ou cílios, só bem vistos em microscopia eletrônica (ver outro caso).  As rosetas são também bem demonstradas por EMA (ver abaixo).
Pseudorosetas perivasculares.  Nestas, o PAS cora a membrana basal (freqüentemente espessada ou em várias camadas) que circunda o vaso. As células ependimárias em arranjo radial não reagem. 

 
IMUNOHISTOQUÍMICA
GFAP. Positividade variável:  forte em áreas ricamente fibrilares e fraco ou negativo em áreas com pseudorosetas perivasculares. 
No pigmento acastanhado descrito em HE a reação variou de negativa a fortemente positiva. 
VIM. Positividade mais forte e difusa que com GFAP.  Positiva em pseudorosetas perivasculares e nas células com pigmento. 
S-100. Positividade forte e difusa, nuclear e citoplasmática. 
NSE. Positividade variável.
EMA. Antígeno epitelial de membrana, positivo em padrão dot (puntiforme) no citoplasma das células neoplásicas, e na superfície luminal de rosetas e canais ependimários.  Este anticorpo é de grande valia para demonstração destas estruturas, quando pequenas e inconspícuas.  No presente exemplo, não haviam sido identificadas em HE. 
Padrão dot
Superfície luminal de rosetas verdadeiras e canais ependimários. Notar que não é a célula inteira que se cora, mas sim apenas a membrana que delimita a luz da roseta ou canal. Nesta superfície é comum o encontro de cílios e/ou microvilos, melhor demonstráveis em microscopia eletrônica. Para ver um caso de ependimoma anaplásico em ME, clique.
AE1AE3. Pancitoqueratina, negativa no presente exemplo. Para ver caso positivo, clique.
KI-67. Positividade variável, desde cerca de 5% das células até negativo. 

Pigmentos em gliomas. 

Russell e Rubinstein (1989) reviram a literatura sobre melanina em ependimomas, citando dois casos observados pessoalmente, um no lobo temporal de uma mulher de 30 anos e outro no IVº ventrículo de um homem de 36 anos. A produção de melanina em tumores neuroectodérmicos é muito rara e descrita em uma variante de meduloblastoma, em tumores malignos do plexo coróide, em neuroblastoma do olfatório e em pineoblastomas (melanina pode ser expressa transitoriamente na glândula pineal no período fetal). Concluem que células neuroepiteliais centrais são capazes de formação de melanina em melanossomos. 

Segundo Burger e Scheithauer (1994) (p.127), ependimomas, como os papilomas de plexo coróide, apresentam raramente capacidade para melanose. Contudo, na maioria dos ependimomas pigmentados ou 'melanóticos', o pigmento não é melanina, mas um um pigmento  escuro, grosseiramente granuloso, semelhante a lipocromo ou lipofuscina, que se cora fortemente com PAS (citando Rosenblum et al, referência abaixo). 

Uma breve revisão da literatura atual via PubMed mostra que, embora incomum, a positividade para HMB-45 já foi reconhecida em vários gliomas, inclusive ependimomas. 

Em um estudo com o anticorpo monoclonal HMB-45, Zimmer et al (1992) examinaram 155 tumores não melanóticos do sistema nervoso central e periférico. Foi encontrada reação positiva em gliossarcomas, PNETs, ependimomas, schwannomas malignos e hamartomas intracranianos, além de 2 plasmocitomas e 4 carcinomas metastáticos. Os autores aconselham cautela na interpretação de imunorreatividade para HMB-45 em tumores do sistema nervoso. 

Taddei et al (1991) pesquisaram melanossomos em oligodendrogliomas, um tumor em que uma variedade melanótica nunca foi descrita. Foram examinados 30 espécimes de 19 pacientes, sendo 19 tumores primários e 11 recidivas. Usando amplificação catalizada de sinal, positividade para HMB-45 foi detectada em 3 (10%) dos oligodendrogliomas. Exame ultraestrutural demonstrou estruturas semelhantes a melanossomos. 

Em um estudo de carcinomas metastáticos e gliossarcomas, Gottschalk et al (1992) encontraram positividade para HMB-45 em 2 de 20 carcinomas metastáticos ao cérebro e 3 de 6 gliossarcomas. 

Rosenblum et al. (1990) relatam dois exemplos de ependimomas melanóticos. Um na região fronto-parietal E de uma menina de 13 anos, outro um subpendimoma achado incidentalmente em autópsia em um homem de 52 anos. 

Chan et al (2003) relatam caso de ependimoma pigmentado no IVº ventrículo de um homem de 45 anos. Algumas células tumorais continham pigmento marrom no citoplasma, que, histoquimicamente, mostrou ser uma mistura de lipofuscina e neuromelanina. Raras células pigmentadas expressavam HMB-45. Produção de lipofuscina pode ocorrer em células ependimárias normais.  Neuromelanina é uma forma melanizada de lipofuscina. Em outros casos relatados na literatura o pigmento era somente melanina. 

Nichols e Dias (1995) descreveram um ependimoma melanótico em um sagüi (Goeldi’s marmoset, Callimico goeldii). 

Segundo Chi et al. (1997), melanócitos e células gliais são derivados embriologicamente do neuroectoderma. As células tumorais correspondentes (de melanomas e gliomas) podem, portanto, compartilhar antígenos. Os autores estudaram a expressão de mRNA para antígenos associados a melanoma em espécimes de gliomas: glioblastoma multiforme (n = 21), astrocitoma anaplásico (n = 3), ependimoma (n = 2), meningioma (n = 3), oligodendroglioma (n = 1), e melanoma (n = 12) e em linhagens cultivadas de células de glioblastoma multiforme, astrocitoma e melanoma. Observaram que certos mRNAs de antígenos associados a melanoma eram expressados tanto nos tumores gliais como em células gliais cultivadas, em freqüência variável. 

Banerjee e Harris (2000) observaram que, muito raramente, neurofilamento e GFAP podem ser expressados em melanomas. 
 

Refs: 
Banerjee SS, Harris M.  Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma. Histopathology 36: 387-402, 2000. 

Burger PC, Scheithauer BW. Tumors of the Central Nervous System.  AFIP Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Insitute of Pathology, Washington, DC, 1994. p. 127. 

Chan AC et al.  Pigmented ependymoma with lipofuscin and neuromelanin production. Arch Pathol Lab Med 127:872-5, 2003. 

Chi DD et al.  Molecular detection of tumor-associated antigens shared by human cutaneous melanomas and gliomas. Am J Pathol 150:2143-52, 1997. 

Gottschalk J et al.  Epithelial and melanoma antigens in gliosarcoma. An immunohistochemical study.  Pathol Res Pract 88:182-90, 1992.

Nichols DK, Dias JL.  Melanotic ependymoma in a Goeldi's marmoset (Callimico goeldii). J Med Primatol. 24:49-51, 1995.

Rosenblum MK et al. Melanotic ependymoma and subependymoma. Am J Surg Pathol 14:729-36, 1990. 

Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of Tumours of the Nervous System. 5th Ed. Arnold, London, 1989. pp 202-3. 

Taddei GL et al.  Oligodendroglioma: HMB-45 positivity using catalyzed signal amplification method: an immunohistochemical (HMB-45, CD31, p53, Mib-1) and ultrastructural study. Appl Immunohistochem Mol Morphol 9:35-41, 2001.

Zimmer C et al.  Melanoma-associated antigens in tumours of the nervous system: an immunohistochemical study with the monoclonal antibody HMB-45.  Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 420:121-6, 1992.
 


 
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