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em pulmão na SIDA / AIDS* |
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em pulmão na SIDA / AIDS* |
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Obs. Diagnósticos baseados apenas em morfologia, sem confirmação
em cultura.
Fem 37 a.
Paciente HIV+ diagnosticada em 2002. SIDA C3, em seguimento irregular,
com anorexia, astenia, emagrecimento de 15 kg nos últimos 4
meses (quando vista em março de 2006). Monilíase oral. CD4
- 159. Carga viral de HIV - 101500 cópias /ml (limite
de detecção 50 cópias/ml) em fevereiro de 2006.
Em julho de 2006 – quadro de dor torácica súbita e dispnéia.
Foram diagnosticados pneumotórax extenso à D, infiltrado
bilateral, hipoalbuminemia com edema generalizado, síndrome consumptiva.
Intubada por insuficiência respiratória. Evoluiu com pneumonia
e choque séptico refratário. Não foram semeadas
culturas de material de escarro ou lavado brônquico, apenas de líquido
pleural, que foi negativo para fungos.
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| Aspecto do pulmão em HE | |
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Em aumento fraco, o parênquima pulmonar estava severamente alterado, com colapso alveolar, fibrose alveolar difusa, infiltrado inflamatório crônico intersticial, compatíveis com pulmão de choque ou síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) em fase crônica. Havia ainda áreas de pneumonia bacteriana recente (ricas em neutrófilos e não demonstradas aqui) e focos de necrose coagulativa do tipo caseoso (centro da foto ao lado). |
| Aumento fraco - necrose coagulativa, fibrose pulmonar difusa. | |
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| Macrófagos com fungos pequenos - Histoplasma. Nos espaços respiratórios, notavam-se abundantes macrófagos de citoplasma volumoso. Muitos continham grande quantidade de corpúsculos claros, redondos, de diâmetro regular, que, com Grocott, mostraram ser fungos. O pequeno tamanho e regularidade dos parasitas, bem como a localização intracelular, sugeriram o diagnóstico de Histoplasma spp., embora, como não tenham sido realizadas culturas, o diagnóstico de certeza não seja possível. | |
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| Fungos maiores - Paracoccidioidomicose. Em alguns focos isolados, parasitas maiores eram observados, com membrana de duplo contorno e, por vezes, brotamento múltiplo, melhor notado com Grocott (quadros mais abaixo). Estas formas foram consideradas como, mais provavelmente, fungos do gênero Paracoccidioides. | |
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MÉTODO DE GROCOTT |
| Aumento
fraco - necrose coagulativa.
Em volta desta área central anucleada de necrose coagulativa, já mostrada em HE, há abundantes pontos negros, correspondendo a miríades de pequenos fungos. |
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| Fungos
menores - Aspectos lembrando histoplasmose.
A grande maioria dos fungos no espécime eram pequenos, do tamanho de uma hemácia ou menores, com membrana externa fina e sem duplo contorno. Era difícil testemunhar a reprodução. Presumimos que fosse mais comumente por brotamento simples. |
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| Os fungos eram encontrados livres em meio ao tecido fibroso, ou no interior de macrófagos (ver quadro mais abaixo). | |
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| Fungos menores (histoplasmose) em macrófagos. | |
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| Fungos maiores - Aspectos lembrando paracoccidioidomicose. Estas formas eram de encontro bem mais esporádico, focal, e tinham características morfológicas que os separavam dos fungos pequenos muito mais abundantes. Eram maiores, com membrana externa espessa, e mostravam brotamento duplo ou múltiplo. | |
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| Brotamento duplo 'em cabeça de Mickey'. | |
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| Brotamento múltiplo. O brotamento múltiplo é considerado altamente característico, se não patognomônico, do Paracoccidioides brasiliensis. | |
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| Coexistência das duas formas. Em certas áreas os fungos pequenos e grandes coexistiam lado a lado. | |
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| Comentário.
Este nos pareceu um caso difícil e suscitou vivas discussões. Colegas experimentados do Laboratório de Patologia Clínica relataram nunca ter observado coexistência de dois fungos no mesmo paciente, mesmo HIV+. Ao contrário, por exemplo, tuberculose + paracoccidioidomicose já foram vistos. Baseamos nossa impressão de histoplasmose na grande quantidade e regularidade dos pequenos parasitas, principalmente os alojados no citoplasma de macrófagos, sem formas maiores nas mesmas células. Compreenderíamos que fossem formas jovens de P. brasiliensis se junto visualizássemos os fungos-mãe senescentes. Também, a pequena espessura da cápsula e a ausência de criptoesporulação ou esporulação múltipla nestas formas pequenas advogam contra a hipótese de paracoccidioidomicose. Por outro lado, a favor de paracoccicioidomicose, havia formas grandes, com características morfológicas muito próprias de P. brasiliensis, inclusive o que parecia ser brotamento múltiplo 'em cabeça de Mickey' e até algumas sugestivas de roda de leme (ainda que parciais). A hipótese alternativa é que poderia tratar-se de formas grandes e senescentes de Histoplasma. Deixamos em aberto o diagnóstico diferencial, pois, na ausência de confirmação em cultura ou métodos de biologia molecular, certeza é impossível. Aceitamos de bom grado comentários, críticas e sugestões sobre este caso pelo e-mail gradanat@fcm.unicamp.br. |
| Esta paciente era também portadora de estrongiloidíase intestinal grave » |  |
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